DOC《附件2:》

附件2: 广东省特种作业操作证核发申请表 填表时间: 年月日姓名性别照片 出生年月 身份证号 文化程度 身体状况 健康 单位全称 单位电话 个人手机 (必填) 个人电话 通讯地址 邮编 操作资格 认定种类 新申请申请作业类别 申请作业项目 复审换证 申请作业类别 电工作业 申请作业项目 初次领证日期 上次复审日期 证书编号 原发证机关 从事特种作业以来是否有违章违法责任事故记录或拒绝、阻碍安全生产监管监察部门监督检查的情形.

本人保证本次申请所填写内容和提交的材料真实. 签字: 日期: 年月日具备安全培训条件的生产经营单位或培训机构意见: 机构印章 年月日单位意见:(是否属于中央驻粤和省属企业,以上信息是否真实以及是否同意申请人的申请.无从业单位的无须填写) 单位印章或主要负责人签字: 年月日请选择证书送达方式(请在上打"√"): 自取 邮寄(到付) 邮寄地址:邮政编码: 收件人:联系方式(必填) 广东省特种作业操作证核发申请表 填表时间: 年月日姓名性别照片 出生年月 身份证号 文化程度 身体状况 健康 单位全称 单位电话 个人手机 (必填) 个人电话 通讯地址 邮编 操作资格 认定种类 新申请申请作业类别 申请作业项目 复审换证 申请作业类别 电工作业 申请作业项目 初次领证日期 上次复审日期 证书编号 原发证机关 从事特种作业以来是否有违章违法责任事故记录或拒绝、阻碍安全生产监管监察部门监督检查的情形. 本人保证本次申请所填写内容和提交的材料真实. 签字: 日期: 年月日具备安全培训条件的生产经营单位或培训机构意见: 机构印章 年月日单位意见:(是否属于中央驻粤和省属企业,以上信息是否真实以及是否同意申请人的申请.无从业单位的无须填写) 单位印章或主要负责人签字: 年月日请选择证书送达方式(请在上打"√"): 自取 邮寄(到付) 邮寄地址:邮政编码: 收件人:联系方式(必填) 电工焊工高处作业操作证培训需交资料

1、体检表及体检后的体检表复印件一份,可用健康承认书替代

2、《广东省特种作业操作证核发申请表》一式2份(单位盖章)

3、小一寸白底彩照4张(1张贴体检表,2张贴考核登记表,1张办证)

4、身份证复印件2份、证书复印件2份(复印件空白处本人签名) 特种作业人员健康承诺书 本人 (身份证:本人承诺自己的身体无妨碍从事相应特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷,身体健康状况完全适合所从事特种作业操作,并承诺:如有隐瞒出现任何身体疾病导致的后果,相关责任全部由我本人承担. 特此承诺 承诺人签字(打手指模): 身份证号码: 日期: 附则:妨碍从事相应特种作业其他疾病和生理缺陷包括:

(一)内科:

1、器质性心、肝、肾疾病: (1) 器质性心脏血管病,包括风湿性心脏病、先天性心脏病(经手术治愈者除外)、心肌病、心电图明显异常者. (2) 急性肝炎和慢性肝炎、肝硬化. (3) 急性肾炎和慢性肾炎.

2、血压超过160/90毫米汞柱(21.3/12.0千帕斯卡),低于86/56毫米汞柱(11.5/7.5千帕斯卡),包括单项血压数值,船舶驾驶,血压超过140/90毫米汞柱(18.6/12.0千帕斯卡),低于90/60毫米汞柱(12/8.0千帕斯卡).