DOC《手足口病诊疗指南（2018年版）》

(三)脊髓灰质炎 重症病例合并急性弛缓性瘫痪时需与脊髓灰质炎鉴别,后者主要表现为双峰热,病程第2周退热前或退热过程中出现弛缓性瘫痪,病情多在热退后到达顶点,无皮疹.

(四)肺炎 重症病例可发生神经源性肺水肿,应与肺炎鉴别.肺炎患儿一般无皮疹,胸片可见肺实变病灶、肺不张及胸腔积液等,病情加重或减轻呈逐渐演变的过程.

八、重症病例的早期识别 重症病例诊疗关键在于及时准确地识别第2期和第3期,阻止发展为第4期.年龄3岁以下、病程3天以内和EV-A71感染为重症高危因素,下列指标提示患儿可能发展为重症病例危重型: 1.持续高热 体温大于39℃,常规退热效果不佳;

2.神经系统表现 出现精神萎靡、头痛、眼球震颤或上翻、呕吐、易惊、肢体抖动、吸吮无力、站立或坐立不稳等;

3.呼吸异常 呼吸增快、减慢或节律不整,安静状态下呼吸频率超过30~40次/分;

4.循环功能障碍 心率增快(>

160次/分)、出冷汗、四肢末梢发凉、皮肤发花、血压升高、毛细血管再充盈时间延长(>

2秒);

5.外周血白细胞计数升高 外周血白细胞计数≥15*109/L,除外其他感染因素;

6.血糖升高 出现应激性高血糖,血糖>

8.3mmol/L;

7.血乳酸升高 出现循环功能障碍时,通常血乳酸≥2.0mmol/L,其升高程度可作为判断预后的参考指标.

九、治疗

(一)一般治疗 普通病例门诊治疗.注意隔离,避免交叉感染;

清淡饮食;

做好口腔和皮肤护理. 积极控制高热.体温超过38.5℃者,采用物理降温(温水擦浴、使用退热贴等)或应用退热药物治疗.常用药物有:布洛芬口服,5~10mg/(kg・次);

对乙酰氨基酚口服,10~15mg/(kg・次);

两次用药的最短间隔时间为6小时. 保持患儿安静.惊厥病例需要及时止惊,常用药物有:如无静脉通路可首选咪达唑仑肌肉注射,0.1~0.3mg/(kg・次),体重40kg者,最大剂量不超过10mg/次;

地西泮缓慢静脉注射,0.3~0.5mg/(kg・次),最大剂量不超过10mg/次,注射速度1~2mg/min.需严密监测生命体征,做好呼吸支持准备;

也可使用水合氯醛灌肠抗惊厥;

保持呼吸道通畅,必要时吸氧;

注意营养支持,维持水、电解质平衡.

(二)病因治疗 目前尚无特效抗肠道病毒药物.研究显示,干扰素α喷雾或雾化、利巴韦林静脉滴注早期使用可有一定疗效,若使用利巴韦林应关注其不良反应和生殖毒性.不应使用阿昔洛韦、更昔洛韦、单磷酸阿糖腺苷等药物治疗.

(三)液体疗法 重症病例可出现脑水肿、肺水肿及心功能衰竭,应控制液体入量,给予生理需要量60~80ml/(kg・d)(脱水剂不计算在内),建议匀速给予,即2.5~3.3ml/(kg・h),注意维持血压稳定.休克病例在应用血管活性药物同时,给予生理盐水5~10ml/(kg・次)进行液体复苏,15~30分钟内输入,此后酌情补液,避免短期内大量扩容.仍不能纠正者给予胶体液(如白蛋白或血浆)输注. 有条件的医疗机构可依据中心静脉压(CVP)、动脉血压(ABP)等指导补液.

(四)降颅压 常用甘露醇,剂量为20%甘露醇0.25~1.0g/(kg・次),每4~8小时1次,20~30min快速静脉注射;

严重颅内高压或脑疝时,可增加频次至每2~4小时1次. 严重颅内高压或低钠血症患儿可考虑联合使用高渗盐水(3%氯化钠).有心功能障碍者,可使用利尿剂,如呋塞米1~2mg/kg静脉注射.

(五)血管活性药物 第3期患儿血流动力学改变为高动力高阻力型,以使用扩血管药物为主.可使用米力农,负荷量50~75μg/kg,15分钟输注完毕,维持量从0.25μg/(kg・min)起始,逐步调整剂量,最大可达1μg/(kg・min),一般不超过72h.高血压者应将血压控制在该年龄段严重高血压值以下(具体血压值见表1),可用酚妥拉明1~20μg/(kg・min),或硝普钠0.5~5μg/(kg・min),由小剂量开始逐渐增加剂量,直至调整至合适剂量,期间密切监测血压等生命体征. 表1 儿童(≤5岁)严重高血压参考值 性别 血压 年龄 收缩压 (mmHg) 舒张压 (mmHg) 女~........