DOC《附件2 厦门市疾病应急救助患者医疗费用审批表》

附件2 厦门市疾病应急救助患者医疗费用审批表 医疗机构(盖章) 本栏由医疗机构填写 患者姓名 性别 民族 身份证号码 出生日期 工作单位 职业 住址 联系电话 入院时间 出院时间 门诊时间 病种 伤病情及 救治简况 申请人伤病情况说明(请详细描述造成伤病的时间、地点、原由及经过等) 附: 病历资料;

医疗机构盖章的医疗机构收费票据;

医疗机构费用汇总清单 医疗费用 总额:人民币$元 已付费用 人民币$元,其中: 本栏由医疗机构填写 责任人: 元;

生育保险: 元;

工伤保险 元;

基本医疗保险:元;

大病保险:元;

道路交通事故社会救助基金:元;

城市流浪乞讨人员专项救助基金:元;

红十字城乡困难居民重特大疾病医疗救助基金: 元;

公共卫生经费:元;

商业保险:元 厦门市医疗救助基金:元;

自费:元;

其他(说明) 注:以上信息请医疗机构尽力调查并填写,如确实无法获取,请说明 仍欠费用 人民币$元 申请补助医疗费用金额 合计人民币$元 大写: 收款帐号 开户行 帐号 患者身份确认情况 无身份证明,无责任承担机构或人员、无抢救治疗经费的病人.

身份明确但无力缴费患者 此栏由医疗机构填写,并附相关证明材料 本栏由患者填写 本人阅读并知晓疾病应急救助制度,并郑重承诺:本人情况属于基金救助的对象及范围.如有弄虚作假,本人愿意承担一切后果. 患者或家属签名(手印)年月日民政部门审查意见: (公章)年月日基金管理办公室审查意见: (公章)年月日财政部门审批意见: (公章)年月日备注: 填写说明:在内符合情况打√