DOC《附件4》

三、四肋间 心尖部 胸骨左缘第二肋间及其附近 主动脉瓣狭窄 肺动脉瓣狭窄 室间隔缺损 二尖瓣狭窄 动脉导管未闭 4)叩诊:用指指叩诊法,沿肋间由外向内、自上而下为序进行,用力要均匀.心界扩大者应进行测量,从胸骨中线量至各肋间浊音开始点,用尺测量不得随胸壁弯曲,应取其直线距离. 5)听诊:按二尖瓣区(心尖区)、三尖瓣区、主动脉瓣第二听诊区、肺动脉瓣区、主动脉瓣区的顺序进行,还应特别注意听诊胸骨左缘,以防先天性心脏病杂音漏诊.听诊内容包括心率、心律、心音、杂音及心包摩擦音等. ①心率:心律匀齐时最少数15秒,心律不齐时最少数60秒.正常成人心率为60~100次/min,超过100次/min为心动过速,低于60次/min为心动过缓. ②心律:如果有早搏,应记录每分钟几次;

如果心律紊乱无规律,应结合心电图予以记录. ③心音:注意有无异常心音,如心音亢进、心音减弱、额外心音、心音分裂等. ④杂音:分为生理性杂音(功能性杂音)和病理性杂音(器质性杂音).听诊发现杂音,应根据杂音的部位、强度、性质、长短、出现时间、传导情况及其随体位、呼吸的变化情况等进行判定. 心脏收缩期杂音强度分级见表2.生理性收缩期杂音,一般心尖区不超过2级,肺动脉瓣区不超过3级,主动脉瓣区不超过1级,杂音性质柔和、吹风样,局限不传导.舒张期杂音均属病理性,杂音响度仅分为轻度或响亮.生理性与病理性收缩期杂音鉴别要点见表3. 表2 心脏收缩期杂音强度分级 级别 杂音特点 震颤

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5 6 很弱,须在安静环境下仔细听诊才能听到,易被忽略 较易听到,不太响亮 明显的杂音,较响亮 杂音响亮 杂音很强,且向四周甚至背部传导,但听诊器离开胸壁即听不到 杂音震耳,即使听诊器距胸壁一定距离亦可听到 无无无或可能有 有 明显 强烈 表3 心脏生理性与病理性收缩期杂音鉴别要点 鉴别要点 生理性杂音 病理性杂音 杂音部位 出现时间 杂音强度 杂音性质 传导范围 易变性 心脏形态 多在二尖瓣或肺动脉瓣听诊区 发生于收缩早期,不掩盖第一音 一般不超过2级 柔和,吹风样 一般比较局限 易变化,时有时无,受呼吸、体位变化的影响 正常 各瓣膜听诊区 占收缩期的大部分或全部,掩盖第一音常在3级以上(主动脉瓣区超过1级) 多粗糙,吹风样或雷鸣样 传导范围较广 持久存在,变化较小,多不受呼吸、体位变化的影响 可有心房或心室增大 1.2.3 肺部检查 主要检查方式为望诊、叩诊、听诊,以听诊为主. 1)检查体位:受检者取坐位或仰卧位. 2)望诊:观察胸廓是否对称、有无畸形,呼吸运动是否均匀一致,胸部皮肤有无静脉曲张、皮疹、蜘蛛痣等. 3)叩诊:自肺尖开始,由上而下,两侧对称部位比较.正常肺的清音区如果出现浊音、实音、过清音或鼓音时,提示肺、胸、膈或胸壁的病理改变. 4)听诊:由肺尖开始,自上而下,先胸后背,两侧对称部位比较,注意呼吸音的强弱,有无干、湿艏靶啬つΣ烈舻,必要时结合放射科检查进一步明确诊断. 1.2.4 腹部检查 主要检查方式为望诊、触诊,以触诊为主. 1)检查体位:受检者取仰卧位,双腿屈起并稍分开,使腹肌松弛,做平静腹式呼吸. 2)望诊:观察腹部有无膨隆、皮疹、腹壁静脉曲张等. 3)触诊:检查者站立于受检者右侧,用右手以轻柔动作按顺序触诊腹的各部.检查一般从左下腹开始,按逆时针方向顺序进行,注意腹壁的紧张度、有无压痛、反跳痛以及包块等.触到包块时需注意其位置、大小、形态、质地、有无压痛、搏动以及活动度情况,注意将正常情况与病理性包块区别开来. ①肝脏检查:在右锁骨中线上由髂前上棘平面开始深触诊,嘱受检者深呼吸,当呼气时,指端压向深部;