DOC《附件：》

附件: 镇江市医疗机构市管医用耗材及试剂备案采购申请表 申请单位:联系人:联系

电话: 产品名称 型号 规格 类别 进口()国产() 材质 收费编码 注册证号 包装单位 谈判价格 年计划采购数量 生产企业 联系人及联系方式 配送企业 联系人及联系方式 是否已备案 备案号 申请理由 (在中打√) 1.

不在2017年市医用耗材及试剂集中招标采购目录内,且集中采购入围产品中没有可替代的产品;

2.在2017年市医用耗材及试剂集中招标采购目录内,但集中采购时该目录下无入围产品,或入围产品不能完全代替;

3.在2017年市医用耗材及试剂集中招标采购目录内,集中采购时该目录下仅有进口产品入围,集中招标采购时未参加评审的新的国产产品;

4.2017年市医用耗材及试剂集中招标采购目录内有产品入围,申请备案产品价格低于同一目录下入围产品最低价格5%以上的产品;

5.2017年市医用耗材及试剂集中招标采购目录内组套产品组件入围率大于50%的未入围部件;

6.2017年市医用耗材及试剂集中招标采购入围企业因违约或其它原因不能正常供货,且集中采购入围产品中没有可替代的产品. 医疗机构意见: 签名盖章 日期 当地卫计行政部门意见: 签名盖章 日期 注:一张申请表对应一个品规产品,多个品规对应多张申请表.