DOC《附件3:》

附件3: 湖南省征集(续聘)综合评标 专家申请和资格审查表 (填写范例) 张XX姓名: 长沙市X X医院 单位: 填表时间:

2018 年月日填表说明

1、"新增"指没有进入湖南省综合评标专家库的申请人,"续聘"指已经成为湖南省综合评标专家库评标专家的申请人.

2、"从事专业类别"请参照新的《公共资源交易评标专家专业分类标准》(附件1)中的一级类别+二级类别填写.

3、"从事专业年限"为当前主要从事专业年限,要求从事相关专业领域工作满8年.

4、"职称"填写当前最高职称,或同等专业水平(取得中级职称后在相关专业领域工作满五年以上仍在本领域工作的,或取得国家一级注册执业证书).

5、"执业资格名称"指获取的执业资格证书名称,如:注册造价工程师、注册监理工程师等,若有多个请在备注信息中注明.

6、"执业资格注册号"为执业资格证书编号或注册证号,与"执业资格名称"对应填写.

7、"是否愿意成为应急专家"一栏中的应急专家是指能够随时响应专家抽取条件需要,在1小时以内赶到附近的评标地点.

8、"工作单位名称"填写当前所在单位名称(全称或标准简称).

9、"申报专业所属监管部门"请参考《申报专业所属行业监管部门分类统计表》(附件2),属交通、水利、住建、卫计交叉监管的,请自行填选其中一个监管部门.

10、"申报首选评标专业"与"申报备选评标专业"指申请人可以在A-工程、B-货物、C-服务3个大类别中选取 "首选评标专业"和 "备选评标专业","首选评标专业"为必定入库专业,"备选评标专业"将视情入库.确定大类别后就只能在该大类别下选取填报,其中一级类别不得超过1项,二级类别须在选定的一级类别下选报,不得超过2项,三级类别须在选定的二级类别下选报,最多可以选报4项(二级类别下没有三级类别的,将该二级类别视同一个三级类别,填写在"可视同三级类别的二级类别"下,三级类别和"可视同三级类别的二级类别",共计不得超过4项),具体请参考新的《公共资源交易评标专家专业分类标准》(附件1).

11、附件3,填写参考范例.

12、打印盖章后请将整份《湖南省征集(续聘)综合评标专家申请和资格审查表》上传. 湖南省征集(续聘)综合评标 专家申请和资格审查表 姓名张XX性别男照片出生年月 1971.11(47)岁 政治面貌 中共党员 所在市州 长沙市 职称高级工程师 身份证号码 430103197111XXXXXX 新增 √ 续聘 从事专业类别 医药类 从事专业年限

18 最高学历 硕士研究生 最高学位 硕士 毕业院校及专业 X X大学临床医学专业 执业资格名称1 执业医师资格证 注册证书编号1 XXXXXXXX 执业资格名称2 注册证书编号2 执业资格名称3 注册证书编号3 是否接受异地评标 是 是否愿意成为应急专家 是 评标费收取账号(限本人) 621700290000011XXXX 开户银行 建设银行XXX支行 工作单位名称 长沙市X X医院 工作单位统一社会信用代码 914300XXXXXX 办公电话 8259XXXX 本人电子邮箱 [email protected] 手机号码 1357408XXXX 单位通讯地址 长沙市XXXXXX 邮编4100XX 家庭通讯地址 长沙市XXXXXX 邮编4100XX 申报首选 评标专业一级类别 B08医药 二级类别 二级类别 B0804儿科 B0803妇产科 三级类别 所属监管部门 三级类别 所属监管部门 B080401小儿内科 发改 住建 交通 水利 卫计√ B080302 产科 发改 住建 交通 水利 卫计√ B080403新生儿科 发改 住建 交通 水利 卫计√ 2. 发改 住建 交通 水利 卫计 3. 发改 住建 交通 水利 卫计 3. 发改 住建 交通 水利 卫计 4. 发改 住建 交通 水利 卫计 4. 发改 住建 交通 水利 卫计 可视同三级类别的二级类别 所属监管部门 B0806眼科 发改 住建 交通 水利 卫计√ 2. 发改 住建 交通 水利 卫计 3. 发改 住建 交通 水利 卫计 4. 发改 住建 交通 水利 卫计 申报备选 评标专业 一级类别 B08医药 二级类别 二级类别 B0801内科 B0802外科 三级类别 所属监管部门 三级类别 所属监管部门 B080101普通内科 发改 住建 交通 水利 卫计√ B080201 普通外科 发改 住建 交通 水利 卫计√ B080105消化内科 发改 住建 交通 水利 卫计√ B080209 手足外科 发改 住建 交通 水利 卫计√ 3. 发改 住建 交通 水利 卫计 3. 发改 住建 交通 水利 卫计 4. 发改 住建 交通 水利 卫计 4. 发改 住建 交通 水利 卫计 可视同三级类别的二级类别 所属监管部门 1. 发改 住建 交通 水利 卫计 2. 发改 住建 交通 水利 卫计 3. 发改 住建 交通 水利 卫计 4. 发改 住建 交通 水利 卫计 工作经历1992年7月至今 长沙市X X X医院 儿科门诊 评标实践经验(列举1-5项) 1. XXXXXXXXXXX XXXXXX 2.XXXXXXXXXXXXXXXXXX 有何业务技术专长、科研成果、著作译著 1.XXXXXXXXXXXXXXXX 2.XXXXXXXXXXXXXXXX 需回避的单位(单位全称+信用代码)及情况说明 长沙市X X X医院 (信用代码: 参加续聘的专家请如实填写此栏 是否曾受到违规处理 (是否√)( )次 是否曾被考评认定不称职 (是否√)( )次 是否曾被考评认定暂停评标 (是否√)( )年 是否曾被考评认定取消评标资格 是否√ 本人承诺: 以上信息填写属实. 工作单位或行业组织意见 (手写意见如"同意推荐") 申请人签名:(手写签名) (公章) 2018年月日2018年月日市州监管部门意见 发改部门 住建部门 交通部门 水利部门 卫计部门 (意见) 签字 (意见) 签字 (意见) 签字 (意见) 签字 (意见) 签字 市州公管办初审意见 签字省直监管部门复审意见 发改部门 住建部门 交通部门 水利部门 卫计部门 (意见) 签字 (意见) 签字 (意见) 签字 (意见) 签字 (意见) 签字 省公管办复核意见 签字考核成绩合格不合格电子证书编号 首选 入库 专业 一 二级: 三级1: 三级2 : 三级3: 三级4: 级:二级: 三级1: 三级2: 三级3: 三级4: 备选 入库 专业 一 二级: 三级1: 三级2 : 三级3: 三级4: 级:二级: 三级1: 三级2: 三级3: 三级4: 审核说明:续聘专家的资格审查请严格参照《湖南省综合评标专家库和评标专家管理办法》第十五条、第十六条规定.