DOC《体格检查表》

体格检查表报考第一志愿单位: 华东理工大学 报考专业: 姓名性别出生 年月日婚否 照片文化程度 民族 职业 籍贯考生本人通讯地址 所在单位名称 联系电话 体检医院 骑缝章既往病史 (以上由考生本人如实填写) 五官科眼裸眼 视力 右 矫正 视力 右 矫正度数 医师意见 (签字) 眼科 耳鼻喉科 口腔科 左左矫正度数 其他 眼病 色觉 检查 彩色图案及编码 单颜色识别 红、绿、紫、蓝、黄耳听力 右米耳疾 左米鼻嗅觉 鼻及鼻 窦疾病 颜面部 咽喉口腔 唇门齿其他 外科 身长 厘米 体重 千克 皮肤 医师意见 (签字) 淋巴 甲状腺 脊柱 四肢 关节 平跖足 其他 说明:此表由考生本人体检时贴好照片交医院.

"既往病史"一栏,考生必须如实填写,如发现隐瞒严重 疾病,不符合体检标准的,即使已录取入学,也必须取消入学资格. 内科血压毫米 汞柱 心率(次/分) 医师意见 (签字) 发育及营养状况 神经及精神肺及呼吸道心脏及血管腹部器官肝脾其他化验检查(要附化验单据) 血 肝功 尿胸部放 射线检查医师签字 其他检查口吃外貌异常体检结论负责医师签字:盖章) 体检医院意见 体检医院 年月日(盖章) 复审意见复审单位签字 (盖章) 备注