DOC《江苏省卫生健康行政许可》

江苏省卫生健康行政许可 申请表 申请项目 申请单位 申请日期 江苏省卫生健康委员会制 填表说明

一、本表用于申请江苏省放射诊疗许可证遗失补办.

二、填写此表前,请认真阅读有关法律、法规及申报受理的规定.

三、本申请表的内容应当准确完整,不得涂改,否则无效.所附材料均使用A4规格纸打印(建议中文用宋体小4号字,英文用12号字)或复印.

四、申请单位应当在申请表及相应的材料逐页加盖单位公章,并按规定的顺序排列,装订成册.

五、表中的"负责人",法人单位是法定代表人姓名;

非法人的单位,则填写主要负责人的姓名. 放射诊疗许可证遗失补办申请表 医疗卫生机构名称(盖章) 负责人 地址邮编联系人电话 传真机构总人数 放射工作人员数 申请补办项目请在申请补办项目前的内打√ 放射诊疗许可证正本 放射诊疗许可证副本 提交资料 请在所提供资料前的内打√ 放射诊疗许可证遗失补办申请表 《医疗机构执业许可证》复印件 省级以上报刊遗失公告 遗失副本的,应提供所有射线装置、医用同位素明细清单 射线装置 装置名称 型号 生产厂家 设备编号 主要 参数 所在 场所 非密封型放射性同位素 核素名称 用途 物理 状态 最大年操作量(Bq) 最大日操作量(Bq) 操作场所 工作场所 级别(个数) 甲级 乙级 ( ) 丙级 ( ) 密封型放射性同位素 核素名称 活度(Bq) 活度测量 日期生产厂 家 所在场所 含密封源 装置 编号 装置 名称 型号 生产厂家 放射源 所在场所 核素名称 活度(Bq) 活度测 量日期