DOC《杭州市特种设备人员复审申请表》

杭州市特种设备人员复审申请表 填报日期: 年月日申请人姓名 性别 照片(2寸) 文化程度 邮政编码 通信地址 身份证号 联系电话 申请考核 作业种类 起重机械 场(厂)内机动车辆 申请考核 作业项目 类别、级别: ( 桥门式起重机司机/( 地操 ( 门座式起重机司机/( 地操 ( 起重机械指挥 ( 叉车司机 证书编号 发证日期 是否委托考试机构办理复审手续: 是否用人单位 单位联系人 单位地址 联系电话 工作简历 培训情况 用人单位意见(注) (公章) 年月日复审材料 《特种设备作业人员证》(原件) 其他 声明:本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责.

申请人(签字)日期: 注:用人单位应当明确申请人身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要,经过安全教 育和培训,有无违规、违法等不良记录. 地址:江干区丁桥大农港路1296号(杭锅集团内杭州西子机电技术学校) 电话/传真:85387287 手机:18969110130或18969110131