DOC《河南省教师资格申请人员体检表》

河南省教师资格申请人员体检表 姓名 年龄 性别 婚否 民族 相片 单位 联系电话 既往病史(本人如实填写) 五官科裸眼视力 右 矫正视力 右 辨色力 签名 左左听力左耳 米 右耳 米 签名 鼻嗅觉鼻及鼻窦 面部咽喉口腔唇腭 齿其他外科身高公分 体重公斤 签名 淋巴脊柱四肢关节皮肤颈部其他心电图 签名 胸部透视 签名 内科发育情况 签名 血压mmHg 心脏及血管 呼吸系统 神经及精神 腹部器官 其他化验检查(附化验单) 肝功能 其他签名 体检结论 主检医师签字: 体检医院意见 体检医院公章 年月日备注说明:

1、体检前必须贴有本人1寸彩色近照;

2、体检表中个人基本资料如实填写齐全;

3、体检当日早晨须空腹(禁食、禁水);

4、本表须B5规格纸张正反双面下载.