DOC《庆城县农村》

庆城县农村 60岁以上老年人及部分慢性病患者 免费健康体检表 姓名:性别: 年龄: 地址:乡(镇) 村组身份证号: 联系

电话: 体检机构: 体检编号: 体检日期:年月日体检注意事项

1、受检人员凭《免费健康体检卡》、身份证等证件,到定点体检机构领取《免费健康体检表》进行体检,并将身份证复印件裁剪粘贴至体检表规定栏目中;

2、体检前三天内,应保持正常低脂饮饮食,勿饮酒,体检当日空腹、禁食水,避免剧烈运动;

3、进行B超、抽血检查,应在受检查前禁食8-12小时;

4、进行B超检查泌尿生殖系统应提前憋尿,确保膀胱充盈;

5、进行B超、抽血、耳鼻喉及口腔检查之后,方可进食;

6、体检结束后,将体检表交回医院体检科,以便医院进行体检评估,并进行健康指导.

体检群众留存《健康体检结论表》复印件.

7、体质指数=体重(Kg)/身高的平方(O) 基本情况身高 (cm) 体重 (kg) 血压 (mmHg) 脉率 (次/分) 医师签字: 体温 (℃) 腰围 (cm) 呼吸 频率 (次/分) 体质 指数 (Kg/O) 既往史 生活方式体育锻炼 锻炼频率 每天 每周一次以上 偶尔 不锻炼 医师签字: 每次锻炼 时间分钟 坚持锻炼 时间年锻炼方式 饮食习惯 荤素均匀 荤食为主 素食为主 嗜盐 嗜油 嗜糖 吸烟情况 吸烟状况 从不吸烟 已戒烟 吸烟 日吸烟量 平均 支 开始吸烟 年龄岁戒烟年龄 岁 饮酒情况 饮酒频率 从不 偶尔 经常 每天 日饮酒量 平均 两 是否戒酒 是否戒酒年龄 岁 开始饮酒 年龄岁近一年内是否曾经醉酒 是否饮酒种类 白酒 啤酒 红酒 黄酒 其他: 内科心脏心率 (次/分) 心律 齐 不齐 绝对不齐 医师签字: 心界 杂音 无有: 肺部桶状胸 否是呼吸音 正常 异常: 罗音无干 湿罗音 其他: 腹部压痛无有: 包块无有: 肝大无有: 脾大无有: 移动性浊音 无有: 神经系统 正常 异常: 运动功能 可顺利完成 无法独立完成其中任何一个动作 其他外科淋巴结 未触及 锁骨上 腋下 其他:医师签字: 甲状腺 正常 异常: 四肢无水肿 单侧水肿 双侧对称 双侧不对称 关节正常 异常: 脊柱正常 异常: 皮肤正常 潮红 苍白 发绀 黄染 色素沉着 其他: 其他眼科视力左眼: 右眼: (矫正视力:左眼: 右眼: ) 医师签字: 眼底正常 异常: 巩膜正常 黄染 充血 其他: 耳鼻喉科耳(听力) 听见 听不清或无法听见 医师签字: 鼻及副鼻窦 正常 异常: 咽 无充血 充血 淋巴滤泡增生 喉 正常 异常: 口腔科口唇 红润 苍白 发绀 皲裂 疱疹 医师签字: 齿列 正常 缺齿 龋齿 义齿(假牙) 超声检查肝、胆、脾、胰、双肾: 正常 异常 前列腺、子宫、附件: 正常 异常 医师签字: 胸透正常 异常 医师签字: 心电图正常 异常 医师签字: 化验检查肝功能 血清谷丙转氨酶 U/L 血清谷丙转氨酶 U/L 白蛋白 g/L 总胆红素 μmol/L 综合胆红素 μmol/L 医师签字: 肾功能 血清肌酐 μmol/L 血尿素氮 mmol/L 血钾浓度 mmol/L 血钠浓度 mmol/L 空腹血糖 mmol/L或mg/dL 血脂总胆固醇 mmol/L 甘油三酯 mmol/L 血清低密度脂蛋白胆固醇 mmol/L 血清高密度脂蛋白胆固醇 mmol/L 乙型肝炎表面抗原 阴性 阳性 (身份证复印件粘贴处) 检查报告单粘贴处 健康体检结论表 体检机构(盖章) 结果评价体检无异常 有异常 异常1: 异常2: 异常3: 异常4: 健康指导纳入慢性病患者健康管理 建议复查 建议转诊 危险因素控制: 戒烟 健康饮酒 饮食 锻炼 减体重(目标 ) 建议接种疫苗 其他 指导医师: 时间: 年月日备注:体检群众留存结论表复印件.