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编号: 民办教育机构审批表申请单位(个人) 法人代表: 审批日期: 襄阳市行政审批局制填表说明

1、本表一式三份,申请单位(个人)、审批和备案机关各一份;

2、呈报本表时,须附申办教育层次(专业)的培训大纲、培训计划及选用的教材;

3、个人申办民办教育机构,"主管部门意见"一栏由申请人户口所在地政府部门填写;

4、本表中"申办名称"由申请单位(个人)按照规范民办教育机构名称要求提出;

本表中"机构名称"是指由审批机关按照规范民办教育机构名称要求所确定的名称,由审批机关负责填写;

5、本表一律用钢笔填写,如填写内容较多,可另加附页.

申请单位(个人) 详细地址 联系电话 邮政编码 申请内容 申办名称 教育对象 教育规模 教育形式 学校地址 设置专业和培养目标 设置专业 培养目标 教育时限 选用教材及版本 教育场地及设施 场地情况 形式 总使用面积 教室 实验室 图书 阅览室 宿舍 座位数 自有 租用 教学仪器设备 名称 数量 价值 自有 租 其它说明 实习设备设施 人员情况 教职工总数 专职教师: 兼职教师: 管理人员: 管理人员 姓名 职务 职称(等级) 文化程度 专(兼)职 专业理论课教师 姓名 职务 职称 (等级) 教龄(专业工龄) 承担课程 专(兼)职 实习指导教师 办学经费来源 办学管理制度 主管部门意见 印章: 年月日审批机关意见 印章: 年月日机构名称 许可证编号 有效期 自年月日至 年月日止 备注 举办者基本情况(举办者为单位) 举办单位 名称电话 传真 举办单位 地址邮政 编码 举办单位 法定代表人 举办单位 法人类型 举办单位 注册资金 (万元) 举办单位 现有总资金 (万元) 举办单位 开户银行 举办单位 银行帐号 举办者提供 办学资金 (万元) 举办者提供 办学场地 (m2) 提供办学设备提供其他资产举办单位意见备注 举办者基本情况(举办者为个人) 姓名 性别 出生 日期 年月日健康 状况 政治 面貌 身份号码 学历 职称 专职 兼职 现家庭 住址 邮编 电话 手机 拟任学校 职务 档案所在单位及职务 举办者提供 办学资金 (万元) 举办者提供 办学场地 (m2) 工作简历举办者本人意见举办者签字: 年月日档案 所在 单位 意见 (单位公章) 年月日民办学校负责人(校长)基本情况 姓名 性别 出生 日期 年月日健康 状况 政治 面貌 身份号码 学历 职称 是否 退休 现家庭 住址 邮编 电话 手机 专职 兼职 从事学校教育教学 工作年限 年 从教专业 档案所在单位及职务 工作简历本人意见本人签字: 年月日档案 所在 单位 意见 (单位公章) 年月日决策机构负责人(董、理事长)基本情况 姓名 性别 出生 日期 年月日健康 状况 政治 面貌 身份号码 学历 职称 是否 退休 现家庭 住址 邮编 电话 手机 专职 兼职 从事学校教育教学 工作年限 年 从教专业 档案所在单位及职务 工作简历本人意见本人签字: 年月日档案 所在 单位 意见 (单位公章) 年月日决策机构人员(董事、理事)基本情况 姓名 性别 出生 日期 年月日健康 状况 政治 面貌 身份号码 学历 职称 是否 退休 现家庭 住址 邮编 电话 手机 专职 兼职 从事学校教育教学 工作年限 年 从教专业 档案所在单位及职务 工作简历本人意见本人签字: 年月日档案 所在 单位 意见 (单位公章) 年月日专兼职教师基本情况序号 姓名 性别年龄学历 职称 从教 专业 从教 年限 是否 专职 身份证号 人事关系所在单位及职务 联系电话