DOC《特种设备作业人员考试申请表》

特种设备作业人员考试申请表 姓名性别照片 身份证号码 文化程度 联系电话 申请考核 作业种类 申请考核作业 项目(代号) 是否委托考试机构办理取证手续:是否工作简历 从年月至 年 月在 (单位)从事 工作.

安全教育培训和实习证明、健康证明 同志是申请该考核作业种类的特种设备作业实习人员,于年月至 年月,参加了我单位培训部门组织的安全教育和培训,并于 年 月至 年 月在我单位从事该项特种设备作业实习工作,已基本掌握了该作业项目的安全、理论和操作、管理知识,并且该申请人身体状况适应该申请作业项目需要. 特此证明! 工作单位(盖章): 年月日相关材料 身份证原件及复印件2份 照片3张(近期2寸、正面、免冠、白底彩色照片) 学历证明2份(毕业证书复印件或学校证明) 本申请表2份注:锅炉水处理还需提交由医院出具的本年度的体检报告1份 声明:本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责. 申请人(签字)年月日注:

1、报考安全管理员要求高中或以上文化程度,年满20周岁;

其余项目要求初中或以上文化程度,年满18周岁.

2、报考叉车司机和起重机司机请填写附表,并提供指导司机(持证两年以上)的操作证复印件.

3、私人安装的电梯需要报考安全管理员时,没有公章可以凭电梯安装告知书复印件. 附表1 ( 叉车或起重机)司机培训实习见证表 实习指导司机 初次领证日期 证件号码 联系电话 培训实习指导时间:年月日至 年月日培训实习指导意见:同志经我 天(培训)实习指导,已基本掌 握 驾驶技能(和应知应会),愿向考试机构推荐考证. 指导司机签名:年月日培训实习见证单位(盖章) 年月日