DOC《第五届“喜德盛杯”南宁·东盟国际自行车》

第五届"喜德盛杯"南宁・东盟国际自行车 越野公开赛个人报名表 参加组别(请在项目后打"√") 男子公开 男子大众 女子公开 国际交流 壮年男子 姓名性别年龄身份证号码 国家/地区 单位地址 血型联系电话 住址最好成绩 比赛名称 本人声明:

1、我自愿参加第五届"喜德盛杯"南宁・东盟国际自行车越野公开赛,并明白参加此项比赛对健康状况有特殊要求以及潜在的不安全因素.

2、我自觉严格遵守本届比赛大会的所有规定,为参加比赛已做好充分训练和准备,本人已经医疗机构体检,身体健康,有能力参加此活动.愿意承担自身的意外风险责任,并无权向大会对本人在活动中发生或引致的自身意外、死亡或任何形式的损失索赔或追究责任.

3、本人在此比赛中的姓名、照片、声像愿意无偿提供给大会宣传所用.

4、填写完毕后,发至组委会邮箱[email protected]或交至现场报名点.需在5日内将报名费汇款至指定账户,如在截止报名时间(2014年11月17日)前,未收到汇款信息,则不予安排比赛.

5、组委会有权根据报名情况决定是否接受报名.报名确认后报名费将不予返还. 参赛者签名:日期: 第五届"喜德盛杯"南宁・东盟国际自行车 越野公开赛团体报名表 省市、单位、俱乐部(盖章) 领队:教练: 联系

电话:填报日期: 序号 姓名 性别 年龄 参加项目 身份证号码 备注

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9 10 注:

1、请按照组别分别打印报名表,并附上个人报名表;

2、本表一式一份及电子文件(团体).

3、现场或网上报名提交报名表后,需在5日内将报名费汇款至指定账户,如在截止报名时间(2014年11月17日)前,未收到汇款信息,则不予安排比赛.