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附件1: 咸阳市重点新产品计划项目 申报表 产品名称及型号 申报单位名称 填表日期 年月日咸阳市科学技术局制

一、申报单位基本情况 单位名称 (DWMC) 组织机构代码(JGDM) 隶属关系(LSGX) 1.

地方 2.中央 主管部门(ZGBM) 通信地址 (TXDZ) 邮政编码 (YZBM) 负责人(FZR) 联系电话(LXDH) 联系人(LXR) 电子信箱 (EMAIL) 传真号码(CZHM) 单位性质(DWXZ) BA转制型企业 BB国有企业 BC集体所有制企业 BD私营企业 BE合资企业 BF外商投资企业 BG港、澳、台投资企业 BH其它企业 主要股东(按股权比例列出前二名) 及所占股权比例(GDBL) 企业规模 (QYGM) 1.大型 2.中型 3.小型 高新技术企业(GXQY) 1.是2.否 职工人数 (ZGRS) 工程技术人员数(JSRS) 资产总额(万元)(ZCZE) 全员劳动生产率(万元/人.年)(SCL) 近三年内有无产品列入国家重点新产品计划 1.有2.无 近三年内有无产品列入陕西省重点新产品计划 1.有2.无 近三年内有无产品列入咸阳市重点新产品计划 1.有2.无列出主 要三 项产 品 名称及型号 (CPMC) 计划类别

1 :国家

2 :陕西省

3 :咸阳市 年度 (YEAR) 1. 2. 3. 上年度 申报单位经济效益 产值(万元) (SCZ) 销售额(万元) (SXSE) 利润(万元) (SLR) 创汇(万美元) (SCH) 上缴增值税(万元) (SJS) 简要说明(限60字):

二、产品主要情况 产品名称及型号(MCXH) 所属领域技术领域(JSLY) (单选) 01.电子与信息 02.航空航天及交通 03.光机电一体化 04.生物技术 05.新型材料 06.新能源、高效节能 07.环境与资源利用 08.地球、空间及海洋工程 09.核技术应用 10.医药与医学工程 11.农业 行业领域(HYLY) (单选) 01. 人口与健康 02. 信息产业与现代服务业 03. 材料 04. 制造业 05. 能源 06. 资源 07. 环境 08. 农业 09. 交通运输 10. 城镇化与城市发展 11. 公共安全 19. 其它 项目来源及其他项目来源 (XMLY) 1.国家计划 [类别1.863计划 2.科技攻关计划 3.其它] 2.部门计划 3.省市计划 4.自行开发 技术来源 (JSLY1) 1.国外技术 2.国内技术 3.自有技术 开发形式 (KFXS) 1.合作开发 2.独立开发 3.引进消化吸收 4.其它 采标情况(CBQK) 1.国际标准 2.国外先进标准 3.国家标准 4.行业标准 5.企业标准 专利情况 发明专利 实用新型专利 软件著作权 外观设计专利 已授权数(FMZL1) 已受理数 (FMZL2) 已授权数 (XXZL1) 已受理数 (XXZL2) 已授权数 (ZZQ1) 已受理数 (ZZQ2) 已授权数 (WGZL1) 已受理数 (WGZL2) 获奖情况(HJQK) 1.国家级奖 2.省部级奖 3.市级 技术产权及使用方式(JSSS) 1.本单位独立开发, 拥有技术的全部所有权 2.本单位与外单位合作开发, 联合拥有技术的所有权 3.由外单位技术转让, 本单位拥有技术的全部所有权 4.由外单位技术许可,本单位拥有技术的使用权,但无所有权 5.本单位与技术所有者或持有者协议合作生产 6.其它 相关单位名称: 关于技术权益的简要说明(限120字): 产品主要内容及技术性能 产品开发主要技术路线 (限120字) (JSLX) 产品功能及应用领域(限60字) (GNYY) 产品主要技术性能指标(限120字) (XN) 技术水平自主知识 产权含量 (CQHL) 1.掌握核心技术 2.较高 3.一般 4.无 简要说明(限60字): 创新性(CXX) 1.首创 2.重大改进 3.较大改进 4消化吸收 简要说明(限120字): 先进性(XJX) 1.国际领先 2.国际先进 3.国内领先 4.国内先进 5.市内领先 6.市内先进 与同类典型(国内、国外、省内)产品比较说明(限120字): 成熟度(CSD) 1.实验品样机(样品) 2.产品样机(样品) 3.中试生产 4.小批量生产 5.批量(规模)生产 可靠性(KKX) 测试结果说明(限120字): .产品市场前景和经济效益分析 该产品研发人数(YFRS) 该产品研发投入(万元)(YFTR) 至批产时总投入(万元)(ZTR) 该产品研发开始年月(KSNY) 年份产量(CL) 计量 单位 (DW) 单位成本 (万元) (CB) 产值(万元) (CZ) 销售额 (万元) (XSE) 利润 (万元) (LR) 创汇 (万美元) (CH) 上缴增值税 (万元) (ZZS) 上年度实现 本年度预计 下年度预计 主要竞争企业名称1(限36字)(JZQY1) 名称2(限36字)(JZQY2) 名称3(限36字)(JZQY3) 市场分析简要说明(限120字): 产品社会效益分析该产品对相关产品和产业的促进与带动作用(限120字): 该项目增加就业人数(人)(ZJJY) 是否为节能、降耗产品(JNJH) 1.是2.否 环境保护 污染物种类(WRZL) 1.废水 2.废气 3.废渣、物4.噪音 是否符合国家环保标准 (WRBZ) 1.符合 2.不符合 污染物名称(WRMC) 环保检测机构名称(HBJG) 治理措施及效果(限120字): 企业承诺: 特此声明在此申报表中所填内容均属实.若出现问题, 本单位愿承担一切责任. 签名:日期: 申报单位: (公章) 日期: 年月日主管部门审查意见: (公章) 日期: 年月日科技局审定意见: (公章) 日期: 年月日填表说明 1.《咸阳市重点新产品计划项目申报表》(以下简称《申报表》),是申报单位申报《咸阳市重点新产品计划》项目的重要文件.表中所填内容必须真实、准确、完整、有效.《申报表》一律用A4纸打印,一式五份.按要求签字盖章后,与附加材料一起报送所属主管部门审查盖章(复印章无效). 2.表中文字叙述栏目:需内容重点突出,词语简练,所填字数(包括标点)不能多于规定的字数.经济指标数值应与栏中标识的 计量单位 相匹配. 3.产品名称及型号:要填写确切,鉴定证书、试制及技术总结报告、项目产业化前景分析、技术标准、检测(验)报告和水平查新报告上的产品名称要与申报的产品名称相一致,字数不超过36个汉字,不要使用 系列 、 研制 、 开发 、 技术 等不属于产品名称的称呼,要用产品型号或限定词以区别于其它同类产品. 4.申报单位名称:应填写具有独立法人资格的企业全称,字数不超过36个汉字. 5.隶属关系:隶属关系:地方,指申报单位隶属本市的,中央,是指申报单位隶属国务院各部、委、直属局或国务院领导的经济实体. 6.主管部门:指申报单位所属的上级主管部门.如本市的有关委、(局)、控股(集团)公司、中科院、区县科技局等.若属中央、省(国务院各部、委、直属局和国务院领导的经济实体)的,还应填写所隶属的主管部门. 7.地址:应填申报单位实际生产或办公地址,如该地址与注册地址不一致的,应填写实际生产或办公地址. 8.主要股东及所占股权比例:合资企业、外商投资企业和港、澳、台投资的企业填此栏,按股权比例大小列出前二名(可简写),并列出所占比例数,仅限25个汉字. 9.企业规模:依照国家统计局划分办法按企业人数填写,工业企业300人以下为小型,300-2000人为中型,2000人以上为大型. 10.高新技术企业:指由陕西省或国务院部门认定的高新技术企业. 11.资产总额:指申报单位申报年拥有的各项财产、债权和各种权利的总和,包括流动资产、长期投资、固定资产、无形资产、递延资产和其它资产等. 12.全员劳动生产率:指申报单位申报年平均每一职工的生产总产值,计算公式为: 生产总产值/职工总人数. 13.技术领域:指产品核心技术所属领域. 14.行业领域:指产品最主要的应用领域. 15.项目来源:只选择项目最高级别计划,若选择了国家、省级计划,还应选择具体计划类别. 16.采标情况:指申报单位生产该产品所制定或采用的技术标准,如制定企业标准的,该标准必须经技术监督部门备案盖章才有效,如采用国家标准或行业标准的必须注明采用的标准号,如采用国际标准或国外先进标准的必须经市质量技术监督局出具的认可证明. 17.专利情况:根据该项目的实际情况,填写相关已获授权的或已受理的专利类型及件数. 18.获奖情况:主要指国家设立的自然科学奖、技术发明奖、科学技术进步奖和陕西省或部级、市级设立的科学技术进步奖;