DOC《林紫心理机构专业人员评级晋升申请表——心理咨询师》

林紫心理机构专业人员评级晋升申请表――心理咨询师 姓名 性别 男/ 女 出生年月 电子信箱 有效的联系电话 最初加入"林紫"的时间 年月申请提出日期 年月日目前的"林紫"专业等级 (级)咨询师 / (级)讲师 申请的专业类型及等级 (级)咨询师 / 心理督导师 / EAP咨询师 教育背景 最终学历 最终学位 学位证书号 毕业院校 专业 专业资格 申请人是否已是国家注册心理咨询师? 是,注册号 否 申请人是否拥有其他的相关性专业资格?是否专业资格名称 注册号 颁发机构名称 资格有效期 咨询实践情况 机构名称 工作日期(X年X月-X年X月) 小时数 联系人及电话 专业督导情况 时间 地点 督导性质 督导师或/督导团体负责人 督导小时数 专业培训情况 时间 培训内容 地点 培训师或/培训团体负责人 培训小时数 学术/影响力表现 出版日期 刊物/媒体名称 文章/论文名 字数 播出时间 电视台/网络名称 节目名称及内容 出席角色 申请人是否曾存在违反法律或者违反专业伦理的行为? 否/是,请注明情况: 申请人是否有推荐人?是/否推荐人姓名 推荐人专业资格 推荐人现所在单位 推荐人联系电话 其它说明 申请人 声明 我声明我所填写的所有信息准确无误,我将为以上信息的真实性负完全责任.

申请人 签名 以下由林紫心理机构人员填写 审核意见评级标准 学历背景: 符合 不符合 符合 不符合 从业时间: 符合 不符合 专业资格: 符合 不符合 咨询时数: 符合 不符合 督导时数: 符合 不符合 培训时数: 符合 不符合 复诊率: 符合 不符合 满意度: 符合 不符合 案例报告评估 优秀 良好 合格 不合格 面试评议 优秀 良好 合格 不合格 评审专家委员会意见 通过 不通过 评审专家签字 专家组负责人签字 备注