DOC《附件1》

附件1 贫困户信息采集表 基本信息 家庭住址:省(区、市)市(地、州、盟)县(市、区、旗) 镇(乡、苏木)村_自然村(屯) 联系

电话:开户银行(选填)银行账号(选填): 识别标准(单选):国家标准 省定标准 市定标准 贫困户属性(单选): 一般贫困户 低保贫困户 五保贫困户 是否军烈属:是否是否独生子女户: 是否是否双女户: 是否家庭成员信息 序号 姓名 性别 证件号码 与户主 关系 民族 政治 面貌 文化 程度 劳动技能 务工情况 务工时间 是否 现役军人 是否参加大病医疗保险

1 户主 外出务工地点、企业

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4 户口性质 农业家庭户口 非农业家庭户口 致贫原因 主要致贫原因(单选):因病 因残 因学 因灾 缺土地 缺水 缺技术 缺劳动力 缺资金 交通条件落后 自身发展动力不足 其他致贫原因(最多选两项):因病 因残 因学 因灾 因婚 缺土地 缺水 缺技术 缺劳动力 缺资金 交通条件落后 自身发展动力不足 返贫原因(返贫户) 因病 因残 因学 因灾 缺土地 缺水 缺技术 缺劳动力 缺资金 市场原因 产业项目失败

五、收入情况 工资性收入(元) 转移性收入(元) 养老保险金(元) 生产经营性收入(元) 计划生育金(元) 生态补偿金(元) 财产性收入(元) 低保金(元) 其他转移性收入(元) 五保金(元) 生产经营性支出(元) 生产生活条件 耕地面积(亩) 是否通生产用电 主要燃料类型 有效灌溉面积(亩) 与嘎查村主干路距离(公里) 是否加入农民专业合作社 林地面积(亩) 入户路类型 有无卫生厕所 退耕还林面积(亩) 住房面积(平方米) 林果面积(亩) 是否通生活用电 牧草地面积(亩) 饮水是否困难 水面面积(亩) 饮水是否安全 帮扶责任人 序号 姓名 性别 政治面貌 帮扶单位名称 帮扶开始时间 帮扶结束时间 隶属关系 单位地址 联系电话

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3 填表人:联系

电话:户主签名:填表日期: 年月日