DOC《消防安全检查申报表》

消防安全检查申报表 申请人(印章):XX市XXX卡拉ok有限公司 填表日期: X年 X月X日 场所名称 XX市XXX卡拉ok有限公司 法定代表人/ 主要负责人 张XX 地址XX市XX镇XX路XX号XX卡二层 建筑结构 钢筋混凝土 场所建筑面积 3000平方米 使用层数 (地上/地下) 地上第二层 联系人刘XX 联系电话 138XXXXXXXX 场所性质 √公共娱乐场所: 影剧院、录像厅、礼堂等演出、放映场所 √舞厅、卡拉OK厅等歌舞娱乐场所 具有娱乐功能的夜总会、音乐茶座和餐饮场所 游艺、游乐场所 保龄球馆、旱冰场、桑拿浴室等营业性健身、休闲场所 其他 宾馆、饭店 商场 集贸市场 客运车站候车室 客运码头候船厅 民用机场航站楼 体育场馆 会堂 其他 场所所在 建筑情况 名称商业楼 建筑面积 18000平方米 建筑层数 (地上/地下) 地上6层 建筑高度 20米 消防验收/备案 情况 √依法通过消防验收 文号:X公消验字XX第XX号 依法进行竣工验收消防备案 文号: 其他情况: 现有消防设施:(根据实际情况勾选) √火灾自动报警系统 √自动喷水灭火系统 气体灭火系统 泡沫灭火系统 √机械防烟系统 √机械排烟系统 √消防控制室 √室内消火栓 √室外消火栓 √消防电梯 √应急广播 √应急照明 √疏散指示标志 其他消防设施: √安全出口 数量:XX个 √灭火器 种类、型号和数量:4kgABC 干粉灭火器 XX支 其他需要说明的情况: 附送的材料目录

(一)营业执照复印件或者工商行政管理机关出具的企业名称预先核准通知书;

(二)依法取得的建设工程消防验收或者进行竣工验收消防备案的法律文件复印件;

(三)消防安全制度、灭火和应急疏散预案、场所平面布置图;

(四)员工岗前消防安全教育培训记录和自动消防系统操作人员取得的消防行业特有工种职业资格证书复印件;

(五)法律、行政法规规定的其他材料.

说明1.本表适用于公众聚集场所申请投入使用、营业前消防安全检查时填写. 2.申请人应如实填写,内容准确、完整,并对提交材料的真实性、完整性负责,不得虚构、伪造或编造事实,否则将承担相应的法律后果. 3.填写应使用钢笔和能够长期保持字迹的墨水或打印,字迹清楚,文面整洁,不得涂改. 4.申报表应由申报单位加盖印章,没有单位印章的,应由场所的法定代表人或主要负责人签名. 5.文书中的"",表示可供选择,在选中内容前的""内画√. 6."建筑结构"填写木结构、砖木结构、砖混结构、钢筋混凝土、钢结构等类型."使用层数"填写场所实际使用建筑楼层号. 7."场所所在建筑情况"一栏中分别填写所在建筑的名称、建筑面积、建筑层数和建筑高度.如场所独自使用一栋或多栋建筑的,则无需填写该栏. 8."其他需要说明的情况"填写附送的材料目录及其他情况;

场所使用多栋建筑的,在此处逐一说明. 9.申请消防安全检查,应同时提交下列材料: (1)营业执照或工商行政管理机关出具的企业名称预先核准通知书;

(2)依法取得的建设工程消防验收或竣工验收消防备案的法律文书;

(3)消防安全制度、灭火和应急疏散预案、场所平面布置图;

(4)员工岗前消防安全教育培训记录、自动消防系统操作人员取得的消防行业特有工种职业资格证书;

(5)法律、行政法规规定的其他材料. 依照《建设工程消防监督管理规定》不需要进行竣工验收消防备案的公众聚集场所申请消防安全检查的,还应提交下列材料: (1)场所室内装修消防设计施工图;