DOC《附件1》

(二)病理质量管理 1.病理科设置、布局、设备设施符合《病理科建设与管理指南(试行)》的要求,服务项目满足临床诊疗需要. 2.从事病理诊断工作和技术工作的人员资质符合《病理科建设与管理指南(试行)》要求,诊断与制片质量符合相关规定. 3.有医院感染控制与环境安全管理程序与措施,并遵照实施.环境保护及人员职业安全防护符合规定. 4.及时提供规范的病理诊断报告,有严格审核制度. 5.有病理医师与临床医师随时沟通的相关制度与流程,解读病理检查结果,为临床诊断与外科手术方案提供支持.

(三)医学影像质量管理 1.医学影像(普通放射、CT、MRl、超声、核素成像等)部门设置、布局、设备设施符合《放射诊疗管理规定》,服务项目满足临床诊疗需要,提供24小时急诊影像服务. 2.建立规章制度,落实岗位职责,执行技术操作规范,提供规范服务,保护患者隐私,实行质量控制. 3.提供规范的医学影像诊断报告,有审核制度,有疑难病例分析与读片制度和重点病例随访与反馈制度. 4.有医学影像设备定期监测制度、环境保护、受检者防护、及工作人员职业健康防护等相关制度,遵照实施并记录.

四、其他科室质量管理

(一)手术治疗管理 1.实行手术医师资格准入制和手术分级授权管理制度,有定期手术医师资格和能力评价与再授权的机制. 2.实行患者病情评估与术前讨论制度,制定诊疗和手术方案并记录在病历中. 3.患者手术前的知情同意包括术前诊断、手术目的和风险、高值耗材的使用与选择,以及其他可选择的诊疗方法等. 4.医院建立重大手术报告审批制度,有急诊手术管理措施,保障急诊手术及时安全. 5.手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范. 6.手术的全过程和术后注意事项及时、准确地记录在病历中;

手术的离体组织必须做病理学检查,明确术后诊断. 7.成立质量与安全管理小组,能定期进行围术期质量与安全评价,有 非计划再次手术 与 手术并发症 监测、反馈、改进、控制体系.

(二)麻醉治疗管理 1.制定麻醉医师资格分级授权管理制度与规范,有定期能力评价与再授权的机制,麻醉人员配置合理. 2.实行患者麻醉前病情评估制度,制定治疗计划、方案,风险评估结果记录在病历中. 3.患者麻醉前的知情同意,包括治疗风险、优点及其他可能的选择. 4.实施麻醉操作的全过程记录于病历、麻醉单中. 5.有麻醉复苏室,管理措施到位,实施规范的全程监测,记录麻醉后患者的恢复状态,防范麻醉并发症的措施到位. 6.建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理的规范与流程,能有效地执行. 7.建立麻醉科与输血科的有效沟通,积极开展自体输血,严格掌握术中输血适应证,合理、安全输血. 8.成立科室麻醉质量管理小组,定期开展麻醉质量检查并有记录.

(三)重症医学科管理与持续改进 1.重症医学科布局、设备设施、专业人员设置符合《中医医院重症医学科建设与管理指南(试行)》的基本要求. 2.重症监护患者入住、出科符合指征,实行 危重程度评分 . 3.对医师与护理人员实行资格、技术能力准入管理,达到 重症医学科医护人员基本技能要求 ;

对重症疑难患者实施多学科联合查房制度;

患者诊疗活动由主治医师及以上人员主持与负责. 4.医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备,熟练掌握心肺复苏技能. 5.对呼吸机相关性肺炎、导管所致的血行性感染、留置导尿所致的泌尿系感染有预防监控方案、质量控制指标,并能切实执行. 6.成立质量与安全管理小组,定期评价质量,促进持续改进.