DOC《江西省特种设备检验检测研究院》

江西省特种设备检验检测研究院 电梯定期检验申请表 申请单位 安装地点 联系人及电话 / 申请检验类别 定期检验 停用重启检验 其他 报检数量 台 (具体见附件1) 序号 技术资料名称 技术资料要求 技术资料编号

1 自检报告(自检报告中的1.

4项要求见附表1) 原件

2 限速器校验报告 原件 附表1 使用资料明细

1 (1)使用登记资料 列出所有编号

1、报检时应在自检的基础上填写相应技术资料编号;

无编号填"/"(一般仅(3));

作业人员证需填姓名及证号.

2、资料在现场检验时审查,不需带到报检现场.

2 (2)安全技术档案

3 (3)管理规章制度 覆盖报检电梯

4 (4)日常维护保养合同

5 (5)特种设备作业人员证 报检单位 声明 (1)本表填写的信息及按附件1提交的资料完整、真实、有效 ;

(2)申请检验的电梯未被监察机构查处(或虽查处但已经处理完毕) ;

(3)申请检验的电梯未发生安全事故(或虽发生安全事故但已经处理完毕) . 申请单位代表签字: 申请单位公章(检验专用章) 年月日监察情况 (非报检单位填写) 设备状态:未按规定期限申请检验 逾期未检 其他: 监察机构意见: 检验机构 经审查,该报检单位按提供的技术资料: 符合要求 不符合要求 审查(检验)人员:日期:年月日注:(1)"申请编号"由检验机构填写;

(2)"报检电梯明细"应按台填写;

产品编号、使用登记证编号(如无,可填注册代码)及下次检验日期(上次检验报告所确定的下次检验日期)必须填写.其他根据情况填写,可附表(格式不得改变);

(3)报检单位应对声明加盖其公章或报检/检验/业务专用章确认或采用签字方式确认;

采取签字确认方式应同时提供签字人的身份证复印件等身份证明材料. 附件1 报检电梯明细 序号 设备品种 产品型号 产品编号 使用登记证编号 下次检验时间