浙江省血液中心 新生儿溶血症筛查申请单 送检单位 患婴姓名 性别 年龄 住院号 床号 患婴父亲姓名 年龄 通讯地址 患婴母亲姓名 年龄 以往妊娠情况 简要病史:(出生日期、主要症状、体征及有关化验:血红蛋白、胆红素、网织细胞计数等结果) 送检医师 送检日期 标本要求:患婴抗凝血2mL,患婴凝固血3mL,父亲抗凝血1mL,母亲凝固血5mL 送检地址:杭州市滨江区建业路789号 浙江省血液中心 血型参比实验室
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