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12 门牌号码 经营场所 锦州 市 凌海 县(区) 大凌河 乡(镇/街道) 国庆路 村(路/街)

28 门牌号码 使用方式自有 √租赁 无偿使用 产权人: 张三 使用期限: 三年 食品经营面积

80 平方米 仓库地址(如有)锦州 市 凌海 县(区) 大凌河 乡(镇/街道) 国庆路 村(路/街)

28 门牌号码 使用方式自有 √租赁 无偿使用 产权人: 张三 使用期限: 三年 食品贮存面积

20 平方米 主体业态 食品销售经营者 √餐饮服务经营者 单位食堂 备注: 是否含网络经营:是,√否;

如开展网络经营,请填写:网站地址 ,并上传网站截图;

如开展网络经营,是否同时具有实体门店:是,否. 利用自动售货设备从事食品销售:是,√否, 台;

利用自动售货设备从事食品制售:是,√否, 台;

4.中央厨房:有,√无;

5.集体用餐配送单位:是,√否;

6.如主体业态为单位食堂,是否为高校食堂、职业学校、普通中等学校、小学、特殊教育学校、托幼机构. 业态类别 商场超市 实体门店食品销售者 无实体门店食品销售者 食品批发商 集中交易市场食品销售者 其他类销售者 特大型餐饮 大型餐饮 中型餐饮 √小型餐饮 微型餐饮 职工食堂 工地食堂 经营方式 批发 零售 网络经营 备注:有无用于食品经营的送货车辆,有,√无;

辆 经营项目 预包装食品销售 预包装食品(含冷藏冷冻食品)销售 预包装食品(不含冷藏冷冻食品)销售 散装食品销售 散装食品(含冷藏冷冻食品)销售 散装食品(不含冷藏冷冻食品)销售 特殊食品销售 保健食品销售 特殊医学用途配方食品销售 婴幼儿配方乳粉销售 其他婴幼儿配方食品销售 其他类食品销售 √热食类食品制售 6.冷食类食品制售 7. 生食类食品制售 8.糕点类食品制售 9. 自制饮品制售 10. 其他类食品制售 备注: 如申请散装食品销售,是否含散装熟食销售:是,√否;

如申请自制饮品制售,是否含自酿酒制售: 是,√否. 经济性质 企业 √个体工商户 农民专业合作社 其它 职工人数(人)

2 应体检人数(人)

2 邮政编码

121200 E-mail [email protected] 保证申明 申请人承诺,本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效,复印文本均与原件一致.如有不实之处,本人(单位)愿负相应的法律责任,并承担由此产生的一切后果. 法定代表人(负责人)签字(加盖单位公章): 李四 指定代表或委托代理人签字: 2016年5月5日年月日法定代表人(负责人)情况登记表 姓名李四 性别男民族汉职务经理 户籍登记住址 凌海市大凌河镇凌海大街12号 证件类型 身份证 证件号

210724196212131111 固定电话 0416-3362112 移动电话

13804162233 法定代表人(负责人)签字: 李四

2016 年5月5日备注:食品经营单位法定代表人(负责人)应当履行以下承诺(声明),并签字加盖单位公章. 法定代表人(负责人)承诺(声明): 本人向许可机关郑重声明:过去五年内,本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品生产经营单位,不存在被吊销食品生产经营(卫生、生产、流通或者餐饮服务)许可证的情形.同时,本单位将严格遵守《食品安全法》的规定. 谨此承诺,本表所填内容不含虚假成份,现亲笔签字(盖章)确认. 签字(盖章):李四 2016年5月5 日 法定代表人(负责人)身份证件复印件粘贴处、正面 法定代表人(负责人)身份证件复印件粘贴处........