DOC《附件4》

附件4 进口汞的来源信息表格 申请从《关于汞的水俣公约》非缔约方进口汞的企业,除应填写《有毒化学品进口环境管理放行通知单申请表格》和《进口汞的用途信息表格》之外,还需填写此表,证明进口汞的来源符合《关于汞的水俣公约》要求,并提供相关证明.

从《关于汞的水俣公约》缔约方国家进口汞不须填写此表. 《关于汞的水俣公约》第3条第8款规定缔约方均不得允许从其出具书面同意的非缔约方进口汞,除非该非缔约方已提供证明,表明汞并非来自第3或第5(b)款规定不允许的来源,即:其并非来源于原生汞矿开采或由出口非缔约方确定为源自氯碱厂关停产生的富余汞. A部分:申请单位信息 A1.进口放行通知单受理号 A2.进口企业名称 (公章) A3.申请进口汞的数量 B部分:进出口方基本信息 B1.国内进口方 (1)企业名称 (2)通讯地址 (3)电话 (4)传真 (5)电子邮件 B2.国外出口方 (1)企业名称 (2)通讯地址 (3)电话 (4)传真 (5)电子邮件 C部分:证明材料 依据《公约》第3条第8款,出口非缔约方政府证明本表格所述装运货物中包含的汞并非:

(一)来源于原生汞矿开采;

或

(二)由出口缔约方确定为源自氯碱厂关停产生的富余汞. C1.佐证信息清单 (证明材料原件附后) C2 备注 注:附件4表格应由境内申请企业填写. 进口汞的来源信息表格填表说明 A部分:申请单位信息 A1.进口放行通知单受理号:填写进口放行通知单(附件1)受理号. A2.进口企业名称:有毒化学品境内进口单位名称,按工商部门登记或法人登记的名称填写,并加盖公章. A3.申请进口汞的数量:每张放行单的申请数量,计量单位按报关要求填写. B部分:进出口方基本信息 B1.国内进口方:填写国内进口单位的企业名称、地址、电话、传真、电子邮件. (1)企业名称:国内进口单位名称,按工商部门登记或法人登记的名称填写. (2)通信地址:要求写明所在省、地市、县、乡以及具体街道名称和门牌号码,不能填写通信信箱号码. (3)

电话:联系人的固定电话及(或)手机号码.固定电话填写格式为:区号-电话号码-分机号码. (4)传真: 填写格式为:区号-传真号码-分机号码. (5)电子邮件: 联系人的电子邮件地址. B2.国外出口方:填写国外出口单位的企业名称、地址、电话、传真、电子邮件. (1)企业名称:国外出口单位名称,按工商部门登记或法人登记的名称填写. (2)通信地址:要求写明所在省、地市、县、乡以及具体街道名称和门牌号码,不能填写通信信箱号码. (3)

电话:联系人的固定电话及(或)手机号码.固定电话填写格式为:区号-电话号码-分机号码. (4)传真:填写格式为:区号-传真号码-分机号码. (5)电子邮件:联系人的电子邮件地址. C部分:证明材料 C1.佐证信息清单:由申请单位提供佐证材料,证明出口的汞并非:

(一)来源于原生汞矿开采;

或

(二)由出口缔约方确定为源自氯碱厂关停产生的富余汞.证明材料原件应附后. C2.备注:其他需要特殊说明的问题.