DOC《特种作业安全技术操作人员身体条件证明》

特种作业安全技术操作人员身体条件证明 编号: 申请人填报事项申请人信息姓名性别出生日期工作单位联系 电话身份证 号码申请工种家庭地址本人如实申告 具有―"√" 不具有―"*"下列疾病或者情况 照片 医院骑缝章 器质性心脏 癫痫 美尼尔症 眩晕 癔病 震颤麻痹 精神病 突发性晕阙 痴呆 恐高症 影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全操作疾病 吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除 其他妨碍从事本工种作业的病症和生理缺陷 申请人签字:时间:20 年月日听力左耳 辨色力 (医生签字) 右耳 贫血 是否医疗机构填写事项视力 左眼 是否矫正 是否右眼 是否上肢左上肢 躯干和颈部 (医生签字) 右上肢 下肢左下肢 血压 mmHg (医生签字) 右下肢 身高 CM 心电图(医生签字) 血常规(医生签字) 意见: 医疗机构章 年月日