DOC《职业病诊断就诊登记表》

2、职业史和职业病危害接触史(包括在岗时间、工种、岗位、接触的职业病危害因素名称等).当事人没有证明劳动关系证据材料,或者对劳动关系、工种、工作岗位或在岗时间有争议的,请依法向当地劳动人事仲裁委员会申请仲裁;

3、职业健康监护档案;

4、工作场所职业病危害因素检测结果;

5、职业性放射性疾病诊断还需要个人剂量监测档案等资料;

6、当事人身份证复印件一份,三张一寸证件照;

7、申请职业性尘肺病诊断,必须提交至少两张间隔时间超过半年的胸片,并持身份证在本院职业病医院新拍胸片一张;

8、本院职业病医院提供的临床检查与实验室检验资料;

9、与诊断有关的其他资料;

10、当事人提交的材料请用A4纸进行书写和复印.提供材料为复印件的,应注明与原件相符,原件保存者为个人的应当签名并按上指模;

原件保存者为单位的应加盖单位公章;

11、当事人对提供材料的客观性、合法性、真实性负责.当事人提供的材料越详尽、完整,越有利于及时做出诊断结论;

12、由代理人提出职业病诊断要求的,应当提交当事人委托书和代理人身份证复印件,并出示代理人身份证原件. 如何写职业接触史及健康监护 职业接触史内容:工作起始时间(X年X月X日至X年X月X日),用人单位名称,车间,工种,工艺流程,每天工作时间(小时/天),所接触的职业病危害因素,防护用品使用情况;

生产原材料安全使用说明书、成分分析等有助于明确诊断的材料. 健康监护情况:是否有在具备职业健康体检资质的医疗机构的体检材料.如有,请提供.若提供复印件,需注明此件为原件复印并加盖单位公章. 当事人提交的所有材料一概不予退回,如有需要,请先自行复印备份. 咨询

电话:0791-88629471 地址:南昌市阳明东路159号江西省职业病防治研究院