DOC《医疗机构放射性职业病危害建设项目》

医疗机构放射性职业病危害建设项目 竣工验收申请表 申请项目 医疗机构(盖章) 申请日期 四川省卫生计生委制 填写说明医疗机构应当在申请表封面加盖医疗机构公章.

医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写. 表中 "负责人",法人医疗机构是指法定代表人姓名;

非法人的医疗机构,则填写主要负责人姓名. 凡文字后有 者,应当选择与申请内容相符的方框中打√ . 射线装置的"主要参数"是指X射线机的额定电压(KV)和额定电流(mA)、加速器的额定能量(Mv)等主要性能参数. 非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定,工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数. "最大等效年操作量"、" 最大等效日操作量"应当按照有关标准计算得出. 对于籽粒插植治疗,在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使用量. 申请表 医疗机构名称 负责人 地址邮编 联系人 电话 传真 项目名称 申请 许可 项目 新建建设项目 扩建建设项目 改建建设项目 技术改造建设项目 提交资料 《医疗机构执业许可证》或《设置医疗机构批准书》复印件. 卫生行政部门出具的医疗机构建设项目预评价审核意见书复印件. 控制效果放射防护评价报告书(表)原件(含防护设施设计图). 射线装置 装置名称 型号 生产 厂家 设备 编号 主要 参数 所在 场所 非密封型放射性同位素 核素名称 用途物理 状态 最大年操作量(Bq) 最大日操作量(Bq) 操作 场所 工作场所 级别(个数) 甲级 ( ) 乙级 ( ) 丙级 ( ) 密封型 放射性 同位素 核素 名称 活度 (Bq) 活度测 量日期 生产 厂家 所在 场所 含密封源装置 编号 装置 名称 型号 生产 厂家 放射源所在 场所 核素名称 活度(Bq) 活度测量日期 审查 机构 意见 经办人(签章)审查机构(盖章) 年月日卫生 行政 部门 审批 意见 经办人(签章)卫生行政部门(盖章) 年月日发放 审核决定书 日期 及编号 日期:年月日编号:卫放证字( )第号