DOC《许可证受理编号：》

许可证受理编号: 餐饮服务许可证申请书申请人(单位全称) 申请日期: 子洲县食品药品监督管理局制 填写说明 本申请书由申请人填写.

填写时要用中性笔或者打印,文字要求简练、清楚,不得有涂改现象,没有的项目在空格处以 无 字填写. 申请人 是指申请餐饮服务许可的单位或个人,按工商行政部门核发的营业执照名称填写. 经济性质有:国有企业,集体企业,股份合作企业,联营企业,有限责任公司,股份有限公司,个人独资企业,合伙企业,港、澳、台商投资企业,外商投资企业,个体工商户,农民专业合作社,其他企业. 加工经营场所面积,是指与食品制作供应直接或者间接相关的场所的面积,包括食品处理区面积、非食品处理区面积和就餐场所面积. 填写 申请许可项目 ,应在对应分类及备注栏勾选相应的的申请项,如所申请项未在列出的范围内,勾选 其他 项,并填写具体内容. 申请人 (单位全称) 单位详细地址 经济性质 固定资产 (万元) 法定代表人姓名 联系电话 负责人姓名 联系电话 从业人数 应体检人数 培训人数 加工经营场所面积(平方米) 就餐座位数(座) 申请许可项目: 类型:特大型餐馆;

大型餐馆;

中型餐馆;

小型餐馆;

快餐店;

小吃店;

饮品店;

食堂;

集体用餐配送单位;

其他: 备注:单纯火锅;

单纯烧烤;

全部使用半成品加工;

中餐类制售;

西餐类制售;

工地食堂;

学校食堂;

幼儿园食堂;

企事业机关单位食堂;

含凉菜;

含裱花蛋糕;

含生食海产品;

冷热饮品制售;

其他: 食品安全及主要卫生设施 序号 名称 数量 位置 备注

1 冷冻库 个2冷藏库 个3冰柜 个4冰箱 个5消毒柜 个 立升

6 空气(紫外)消毒灯 盏7清洗池 个8洗手消毒设施 台9废弃油脂回收装置 部10 废弃物存放容器 个11 灭蝇灯 盏 (是、不是)不锈钢

12 防鼠板(灭鼠器) 个13 保洁柜

14 空调

15 排气扇

16 纱门、纱窗、门帘

17 更衣间(场所)

18 外设或水冲式卫生间 个19 个20 个 附申报资料(请在所申所的资料的内打 √ )

1、《餐饮服务许可证》申请书;

2、工商部门出具的名称预先核准证明(已从事其他经营的可提拔供营业执照复印件);

3、法定代表人(负责人或业主)的身份证明(复印件)

4、答合相关的规定的食品安全管理人员培训资料;

5、餐饮服务从业人员健康体检合格证明;

6、餐饮服务场 所合法使用的有关证明(房屋所有权证、租赁合同复印件);

7、餐饮服务经营场所和设备布局、加工流程等示意图;

8、保证食品安全的规章制度;

9、关键环节的食品加工规程;

10、与规模相适应的配送设备设施;

11、不属于被限定人员的说明资料;

12、委托代理人的身份证复印件及委托书;

13、其他相关资料. 保证书申请人保证: 本申请书中所申报的内容及所附资料均真实、合法.如有不实之处,本人(单位)愿负相应的法律责任,并承担由此产生的一切后果. 本人(单位)未违反《餐饮服务许可管理办法》第三十六条、第三十七条之规定. 申请人签名(盖章) 法定代表人(负责人)签字: 年月日体检培训记录: 监督员: 年月日卫生监测结果: 监督员: 年月日收到申请书日期: 许可科: 年月日批准的许可项目: (公章) 年月日许可科受理审查意见: 签字: 年月日分管领导审核意见: 签字: 年月日主要领导审批意见: 签字: 年月日发证日期: 年月日证可证编号:陕餐证字 号 有效期限: 年月日至 年月日止 领证人单位: 领证人签字: 年月日备注 企业名称预先核准通知书粘贴处 经营场所合法使用证明 经营场所详细地址: 房产证复印件粘贴处(房屋租赁合同复印件) 生产经营场所功能分布平面图 经营者基本情况 法定代表人身份证复印件 负责人身份证复印件 其他负责人身份证复印件 食品安全管理机构及食品安全管理制度 许可证受理编号: 餐饮服务许可证 变更(延续)申请书 申请人(单位全称) 申请日期: 子洲县食品药品监督管理局监制 填写说明 本申请书由申请人填写.填写时要用钢(中性)笔或者打印,文字要求简练、清楚,不得有涂改现象,空格处以 无 字填写. 申请人 是指申请餐饮服务许可的单位或个人,按工商行政部门核定名称或者原许可证名称填写. 经济性质有:国有企业,集体企业,股份合作企业,联营企业,有限责任公司,股份有限公司,个人独资企业,合伙企业,港、澳、台商投资企业,外商投资企业,个体工商户,农民专业合作社,其他企业. 加工经营场所面积,是指与食品制作供应直接或者间接相关的场所的面积,包括食品处理区面积、非食品处理区面积和就餐场所面积. 餐饮服务许可证有效期为三年,并按规定向食品药品监管部门申请年度审验;

餐饮服务提拔供者需要延续《餐饮服务许可证》的,应当在《餐饮服务许可证》有效期届满前30日前书面提出延续申请;

逾期提出延续申请的,按照新申请《餐饮服务许可证》办理.未通过审验或未取得新的《餐饮服务许可证》而从事餐饮服务活动的视为无证经营. 项目 原核准登记事项 申请变更登记事项 申请人(单位) 法定代表人 申请许可 经营范围 单位经济性质 申请人 (单位全称) 单位详细地址 原餐饮服务 许可证号 固定电话 法人手机号码 从业人数 培训人数 体检人数 加工经营场所面积(O) 就餐座位数(座) 类型:特大型餐馆;

大型餐馆;

中型餐馆;

小型餐馆;

快餐店;

小吃店;

饮品店;

食堂;

集体用餐配送单位;

其他: 备注:单纯火锅;

单纯烧烤;

全部使用半成品加工;

中餐类制售;

西餐类制售;

工地食堂;

学校食堂;

幼儿园食堂;

企事业机关单位食堂;

含凉菜;

含裱花蛋糕;

含生食海产品;

冷热饮品制售;

其他: 食品安全及主要卫生设施 序号 名称 数量 位置 备注

1 冷冻库 个2冷藏库 个3冰柜个4冰箱个5消毒柜 个 立升

6 空气(紫外)消毒灯 盏7清洗池 个8洗手消毒设施 台9废弃油脂回收装置 部10 废弃物存放容器 个11 灭蝇灯 盏 (是、不是)不锈钢

12 防鼠板(灭鼠器) 个13 保洁柜

14 空调15 排气扇

16 纱门、纱窗、门帘

17 更衣间(场所)

18 外设或水冲式卫生间 个19 个20 个 附申报资料(请在所申所的资料的内打 √ )

1、《餐饮服务许可证》申请书;

2、工商部门出具的名称预先核准证明(已从事其他经营的可提拔供营业执照复印件);

3、法定代表人(负责人或业主)的身份证明(复印件)

4、答合相关的规定的食品安全管理人员培训资料;

5、餐饮服务从业人员健康体检合格证明;

6、餐饮服务场 所合法使用的有关证明(房屋所有权证、租赁合同复印件);

7、餐饮服务经营场所和设备布局、加工流程等示意图;

8、保证食品安全的规章制度;

9、关键环节的食品加工规程;

10、与规模相适应的配送设备设施;

11、不属于被限定人员的说明资料;

12、委托代理人的身份证复印件及委托书;

13、其他相关资料. 保证书申请人保证: 本申请书中所申报的内容及所附资料均真实、合法.如有不实之处,本人(单位)愿负相应的法律责任,并承担由此产生的一切后果. 本人(单位)未违反《餐饮服务许可管理办法》第三十六条、第三十七条之规定. 申请单位 (盖章) 法定代表人(签字) 年月日体检培训记录: 监督员: 年月日卫生监测结果: 监督员: 年月日收到申请书日期: 许可科: 年月日批准变更(延续)的许可项目: (公章) 年月日许可科受理审查意见: 签字: 年月日分管领导审核意见: 签字: 年月日主要领导审批意见: 签字: 年月日发证日期: 年月日证可证编号:陕餐证字 号 有效期限: 年月日至 年月日止 领证人单位: 领证人签字: 年月日备注 企业名称预先核准通知书粘贴处 (原餐饮服务许可证正本副本复印件或营业执照复印件) 经营场所合法使用证明 经营场所详细地址: 房产证复印件粘贴处(房屋租赁合同复印件) 生产经营场所功能分布平面图 经营者基本情况 法定代表人身份证复印件粘贴处 负责作身份证复印件粘贴处 其他管理人员身份证复印件粘贴处 食品安全管理机构及食品安全管理制度 餐饮服务许可证注销申请表 申请日期: 年月日单位名称 法定代表人或负责人 许可证号 联系电话 经营地址 区________街道_社区 申请 材料

1、申请单位经办人身份证明(复印件1份,验原件)

2、营业执照或事业单位法人证书 (复印件1份,验原件)

3、餐饮服务许可证(原件1份)

4、其它资料: 注销原因 子洲县食品药品监督管理局: 我单位委托 办理本单位餐饮服务许可注销业务. 委托期限至 年月日. 被委托人签名:联系

电话: 证件类型:证件号码: 法定代表人/负责人:章) 年月日我单位所提交的文件、证件和有关附件等申请材料真实、合法、有效,复印文本与原件一致,并对因提交虚假文件、证件等所引发的一切后果承担相应的法律责任. 经办人:法定代表人/负责人:章) 年月日年月日子洲县食品药品监督部门意见: 窗口工作人员签名: 年月日火锅底料备案单位保证书 单位名称 法人/负责人 地址联系电话 餐饮服务许可证号及许可项目 我单位保证:

一、本备案登记表中所填写的内容均为真实,如有不实之处,本人(个体)或本单位(企业)愿承担全部法律责任.

二、我单位自行配置火锅底料中按《食品添加剂使用标准》规定添加食品添加剂,绝不添加非食用物质(罂粟壳、苏丹红、喹诺酮等).

三、我单位购买定型包装的火锅底料来源合法,做到进货查验、索证索票齐全和台账登记完整. 备案单位(签章)法人/负责人(签章) 年月日年月日火锅类餐饮单位底料备案表 类别 名称(所有调料、底料及添加剂) 麻辣锅三鲜锅备注 餐饮服务食品安全承诺书 食品安全关系到消费者的身体健康和生命安全,关系到社会经济的发展和稳定.为保障消费者健康权益,保证餐饮食品安全,本单位郑重承诺:

1、严格遵守《中华人民共和国食品安全法》、《中华人民共和国食品安全法实施条例》等法律法规的规定,承担餐饮食品安全 第一责任人 职责,落实餐饮服务安全各项管理制度.

2、保证依法取得《餐饮服务许可证》和从业人员健康合格证明等相关证照后从事餐饮服务活动,并按规定进行食品安全知识培训.

3、依法建立并落实食品(原料)进货查验记录制度,建立食品、食品原料、食品添加剂和食品相关产品的采购记录制度,认真查验供货者的许可证、食品合格证明文件、产品标识和食品及原料质量,如实记录食品的名称、规格、数量、生产批号、保质期、供货者名称及联系方式、进货日期等........