DOC《附件》

附件 退(抵)税申请表 金额单位:元,至角分 申请人名称 纳税人 扣缴义务人 纳税人名称 统一社会信用代码 (纳税人识别号) 联系人姓名 联系电话 申请退税类型 汇算结算退税 误收退税 留抵退税

一、汇算结算、误收税款退税 原完税情况 税种 品目名称 税款所属时期 税票号码 实缴金额 合计(小写) 申请退税金额(小写)

二、留抵退税 申请退税前36个月未发生骗取留抵退税、出口退税或虚开增值税专用发票情形 是否申请退税前36个月未因偷税被税务机关处罚两次及以上 是否自2019年4月1日起未享受即征即退、先征后返(退)政策 是否出口货物劳务、发生跨境应税行为,适用免抵退税办法 是否连续六个月(按季纳税的,连续两个季度)增量留抵税额均大于零的起止时间 年 月至 年月本期已申报免抵退税应退税额 2019年4月至申请退税前一税款所属期已抵扣的增值税专用发票(含税控机动车销售统一发票)注明的增值税额 2019年4月至申请退税前一税款所属期已抵扣的海关进口增值税专用缴款书注明的增值税额 2019年4月至申请退税前一税款所属期已抵扣的解缴税款完税凭证注明的增值税额 2019年4月至申请退税前一税款所属期全部已抵扣的进项税额 本期申请退还的增量留抵税额 退税申请理由 经办人:公章) 年月日授权声明 如果你已委托代理人申请,请填写下列资料: 为代理相关税务事宜,现授权 (地址) 为本纳税人的代理申请人,任何与本申请有关的往来文件,都可寄于此人.

授权人签章: 申请人声明 本申请表是根据国家税收法律法规及相关规定填写的,我确定它是真实的、可靠的、完整的. 申请人签章: 以下由税务机关填写 受理情况 受理人: 年月日核实部门意见: 退还方式: 退库 抵扣欠税 退税类型: 汇算结算退税 误收退税 留抵退税 退税发起方式:纳税人自行申请 税务机关发现并通知 退(抵)税金额: 经办人:负责人: 年月日税务机关负责人意见: 签字 年月日(公章) 《退(抵)税申请表》填表说明

一、本表适用于办理汇算结算、误收税款退税、留抵退税.

二、纳税人退税账户与原缴税账户不一致的,须另行提交资料,并经税务机关确认.

三、本表一式四联,纳税人一联、税务机关三联.

四、申请人名称:填写纳税人或扣缴义务人名称.如申请留抵退税,应填写纳税人名称.

五、申请人身份:选择"纳税人"或"扣缴义务人".如申请留抵退税,应选择"纳税人".

六、纳税人名称:填写税务登记证所载纳税人的全称.

七、统一社会信用代码(纳税人识别号):填写纳税人统一社会信用代码或税务机关统一核发的税务登记证号码.

八、联系人名称:填写联系人姓名.

九、联系

电话:填写联系人固定电话号码或手机号码.

十、申请退税类型:选择"汇算结算退税"、"误收退税"或"留抵退税". 十

一、原完税情况:填写与汇算结算和误收税款退税相关信息.分税种、品目名称、税款所属时期、税票号码、实缴金额等项目,填写申请办理退税的已入库信息,上述信息应与完税费(缴款)凭证复印件、完税费(缴款)凭证原件或完税电子信息一致. 十

二、申请退税金额:填写与汇算结算和误收税款退税相关的申请退(抵)税的金额,应小于等于原完税情况实缴金额合计. 十