DOC《风湿免疫疾病（类风湿关节炎）超药品说明书用药专家共识》

2、csDMARDs 甲氨蝶呤 来氟米特 密都 爱若华、妥抒、关平 注射用甲氨蝶呤 甲氨蝶呤注射液 柳氮磺吡啶 硫酸羟氯喹 环孢素 艾拉莫德 环磷酰胺 硫唑嘌呤 维柳芬、舒腹捷 赛能 新山地明、环孢素胶囊 新赛斯平(胶囊) 艾得辛 安道生 依木兰、硫唑嘌呤片 柳氮磺吡啶肠溶片、长建宁 纷乐 强盛、新赛斯平(口服溶液) 注射用环磷酰胺 青霉胺 青霉胺片

3、bDMARDs 依那西普 恩利 英夫利西单抗 类克 阿达木单抗 修美乐 托珠单抗 雅美罗

4、bsDMARDs TNF受体-抗体融合蛋白 益赛普 强克

5、植物药制剂 雷公藤 雷公藤多苷片 雷公藤片 昆明山海棠片、昆仙胶囊 白芍总苷 帕夫林 青藤碱 盐酸青藤碱肠溶片

6、核素药物 锝[99Tc]亚甲基二膦酸盐 云克

2 国内说明书外用法治疗RA的药品 目前国内临床治疗RA属说明书外用法的风湿免疫科药品主要有泼尼松、甲氨蝶呤片、复方环磷酰胺片和利妥昔单抗(见表2). 2.1 糖皮质激素 糖皮质激素具有强大的抗炎作用,能迅速改善关节肿痛和全身症状.2010年国内RA诊断及治疗指南[3]推荐激素治疗RA的指征主要包括:① 伴有血管炎等关节外表现的重症RA;

② 不能耐受NSAIDs的RA患者作为 桥梁 治疗;

③ 其他治疗方法效果不佳的RA患者;

④ 伴局部激素治疗指征(如关节腔内注射).目前已证实激素联合DMARDs可提高RA患者临床、功能及结构的疗效[4],包括起始高剂量而后快速减量,或较低剂量维持1~2年.然而,考虑到长期使用低剂量激素治疗的安全性问题(如骨质疏松、动脉粥样硬化等),目前已不主张长期使用小激素治疗RA.2010年EULAR/美国风湿病学年会(ACR)关于RA治疗推荐[5]建议小-中剂量激素联合sDMARD(s)治疗作为初始短期治疗可取得良好疗效.2013年EULAR更新的RA治疗推荐[1,4]进一步明确,小剂量激素(泼尼松≤7.5mg/d或其它等效剂量的激素)可作为RA起始治疗方案的一部分,疗程最长不超过6个月,并应采取补充钙剂、维生素D等减少激素副作用的措施;

对于伴有血管炎、心、肺或神经系统等受累的重症RA患者,可使用中-高剂量激素. 目前国内临床常用的口服激素包括醋酸可的松、醋酸泼尼松、甲泼尼龙及醋酸地塞米松,其中可的松因抗炎作用弱、疗效较差且不良反应较大,很少用于自身免疫病的抗炎治疗;

地塞米松片因长期口服对下丘脑-垂体-肾上腺轴的影响较大,也很少长期口服.甲泼尼龙(美卓乐、尤金)有RA适应证,而临床最常用的口服激素泼尼松片尽管国外有RA适应证,但国内无RA适应证(见表2).注射用激素绝大多数药品说明书均有RA适应证,除了氢化可的松注射液和川欣(倍他米松磷酸钠注射液). 关节腔内注射激素有利于减轻关节炎症状.国内可用于关节腔内注射的激素包括倍他米松、曲安奈德、地塞米松、泼尼松龙及氢化可的松等,说明书均有RA适应证.需要注意的是,不是所有的有国内RA适应证的注射用激素都可以关节腔内注射,如国内甲强龙只能静脉注射,不能关节腔内注射,而国外有专门用于关节腔内注射的甲强龙.关节腔内注射激素应注意2次间隔至少3个月,并且每年不应超过3次.过频的关节腔穿刺可能增加感染风险,并可发生类固醇晶体性关节炎. 2.2 DMARDs 2.2.1 甲氨蝶呤片 MTX是国内、美国及欧洲RA治疗指南[1-3]公认的首选DMARD,是治疗RA的 锚药物(anchor drug) .国外MTX的说明书有RA适应证,美国FDA批准MTX用于治疗成人严重RA.国内MTX药品有口服片剂和注射液,其中临床上最常用的MTX口服剂型国内说明书无RA适应证,注射剂型中MTX注射液(密都)说明书有RA适应证.另外, 由于国产MTX说明书的主要适应证为各型急性白血病及多种恶性肿瘤,往往容易给RA患者造成误解及恐慌. MTX可抑制细胞内二氢叶酸还原酶,使嘌呤合成受抑,同时具有抗炎作用.2010年EULAR/ACR关于RA治疗推荐[5]中明确提出MTX应作为活动期RA患者起始治疗方案的一部分,2013年EULAR更新的RA治疗推荐仍保留了这一条推荐[2].EULAR推荐的MTX最佳剂量是25~30mg/周(存在限制剂量的副作用时减少剂量)[1,6].考虑到中国人体型及体表面积较外国人相对要小,因此2010年国内RA诊断及治疗指南[3]推荐的MTX常用剂量为7.5~20 mg/周.MTX治疗RA可口服或注射给药.目前国内注射用MTX可用于静脉注射、肌肉注射、鞘内注射等,国外说明书尚有皮下注射的用法.皮下注射MTX治疗RA的生物利用度显著高于口服,且胃肠道副作用更低[7].国内临床已逐步开始应用皮下注射MTX治疗RA[8-9].MTX常见不良反应有恶心、呕吐、口炎、腹泻、脱发、皮疹和肝损害,少数出现骨髓抑制,偶见肺间质病变.用药期间应适当补充叶酸,可减少皮肤黏膜损害、胃肠道不良反应及转氨酶升高的发生率[10-1........