DOC《锅炉使用登记申请书》

锅炉使用登记申请书 佛山市顺德区市场安全监管局: 我(单位)申请下列锅炉的使用登记: 序号 型号 制造单位 出厂编号 制造日期

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3 提交材料目录: 序号 材料名称份数 备注1使用单位营业执照、组织机构代码证复印件

2 法定代表人(负责人)或个人身份证明复印件

3 办理人员身份证明复印件(委托办理时提交)

4 锅炉登记卡(一式两份)

5 锅炉安全技术规范要求的设计文件、产品质量合格证明、安装及使用维修说明、制造过程监督检验证明原件和产品质量合格证明、制造过程监督检验证明复印件

6 进口锅炉安全性能监督检验报告原件和检验结论页复印件(进口锅炉提交)

7 锅炉能效测试报告复印件(需进行能效测试锅炉提交)

8 特种设备安装改造维修告知书复印件

9 锅炉安装质量证明书复印件

10 锅炉水质或有机热载体化验报告复印件(有水处理设备时提交)

11 锅炉安全阀校验报告复印件

12 锅炉压力表检定证书复印件

13 锅炉安装监督检验证明原件和检验结论页复印件

14 锅炉使用安全管理制度(加盖使用单位公章或有关个人签名)

15 锅炉压力容器过户或异地移装证明(异地移进锅炉提交)

16 使用单位为承租或者承包方时,应当提供与产权所有者签定的明确安全责任的租赁或者承包合同,以及产权所有者营业执照、组织机构代码证或产权人身份证明复印件(合同提交原件核对) 在此,我声明所提交的材料属实.

取得许可后,严格执行有关规定,接受监督管理和定期检验,保证锅炉使用安全. 现委托 (身份证号:联系固话: 手机:前往办理相关手续,请予接洽. 申请单位(盖章)法定代表人或负责人(签名) 年月日本申请书一式两份