DOC《移动式压力容器充装许可申请书》

移动式压力容器充装许可申请书 申请单位: 申请日期: 申请类别:(首次、换证、增项、变更场地) 内蒙古自治区质量技术监督局制 申请单位基本情况 单位名称 所在市(盟) 所在区(县) 单位地址 组织机构代码 法定代表人 行政区划代码 邮政编码 电话传真电子邮箱 互联网网址 所属行业 单位性质 营业执照注册号 成立日期 固定资产总额 万元 注册资金 万元 技术负责人 总人数 持证充装人员数量 取得相关认证 认证项目 认证机构 认证日期 认证有效期 申请代理机构 机构名称 机构地址 组织机构代码 法定代表人 代理负责人 电话号码 申请许可项目 (在原有许可栏内打;

新申请的,包括重新申请的,在新申请栏内打√) 序号 移动式压力容器品种 充装介质类别 充装介质名称 充装介质参数 原有许可 新申请许可 备注申请人声明与签署 在此,我声明本单位的成立符合中华人民和国的有关规定,没有对办理充装许可具有影响的法律诉讼等司法纠纷或者正在接受有关司法限制与处罚.

现按照规定申请充装许可,并接受审查.在取得许可后,严格执行有关规定,保证充装质量,接受安全监察. 申请单位法定代表人:职务:日期: 注:⑴移动式压力容器品种,按照申请单位的具体充装项目分别填写"铁路罐车"、"汽车罐车"、"罐式集装箱"、"长管拖车"、"管束式集装箱"等;

⑵充装介质类别,分别填写"压缩气体"、"高(低)压液化气体"、"冷冻液化气体"、"液体"等;

⑶充装介质名称,填写申请充装的所有介质;

⑷充装介质参数,填写最高工作压力和工作温度范围,冷冻液化气体填写最低工作温度. 申请单位主管部门意见 主管部门负责人:单位(公章) 日期: 地方(盟、市)安全监察机构意见 机构负责人:专用章) 日期: 行政许可受理安全监察机构意见 经办人:日期: 负责人:日期: (专用章) 近几年工作情况 年份 充装介质类别 数量(吨或者立方米) 产值(万元) 申请单位资源 占地面积 m2 厂房总面积 m2 充装场地面积 m2 年产值 万元 管理和技术人员数 持证充装人员数 各部门人员组成 部门部门负责人 部门人员数 管理、操作人员情况 序号 姓名 身份证编号 学历 所学专业 职务 职称 特种设备作业持证情况 作业项目、类别 证书编号 主要充装设备与设施状况 序号 设备名称 设备能力 数量

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9 10 主要检验与化验仪器设备状况 序号 仪器设备名称 仪器设备能力 数量

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15 自行校验仪器设备能力 序号 仪器设备名称 校验范围

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9 10 提交的文件资料 序号 文件资料名称 篇幅或页数

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9 10 备注注意事项

一、《移动式压力容器充装许可申请书》一式四份,封面应加盖申请单位公章;

二、《移动式压力容器充装许可申请书》须采用打印方式填报.

三、《移动式压力容器充装许可申请书》上报时应附以下材料:

1、政府规划、立项、消防等有关部门的建站批准文件(复印件) ;

2、工商营业执照或者工商部门颁发的单位名称预先核准通知书(复印件);

3、组织机构代码证书;

4、充装质量保证体系文件(质量管理手册)电子版或纸质版一份;