DOC《填写说明》

八、卫生设施:根据申请的许可项目填写使用的卫生设施名称. 中华人民共和国卫生监督文书 NO. y_04 卫生许可证申请书 申请单位申请日期中华人民共和国卫生部制 申请单位名称(字号) 经济性质 详细地址 法定代表人负责人业主 电话联系人 电话职工总数(含临时) 应体检、培训人数 固定资产(万元) 生产经营场所使用面积 竣工验收认可书证号 原卫生许可证证号 申请许可项目(在申请许可项目前的内画 √ ):

(一)宾馆、旅店、招待所、饭馆、咖啡馆、酒吧、茶座;

(二)公共浴室(浴场、桑拿、水吧SPA、浴室、温泉浴、足浴)、理发店、美容店;

(三)影剧院、录像厅(室)、游艺厅(室)(网吧、棋牌室)、 舞厅(歌舞厅、卡拉OK场所)、音乐厅;

(四)体育场(馆)、游泳场(馆);

(五)展览馆、博物馆、美术馆、图书馆;

(六)商场(店)、书店;

(七)候车(机、船)室、公共交通工具.

(八)市政集中式供 农村小型集中式供水 管道分质供水 自建供水 学校自备水 二次供水 申报材料:(在提交材料前的内画 √ ) 编号 材料名称(在提供材料前的内画 √ ) 页数

1 名称预先核准证明(已从事其他经营的可提供营业执照复印件)

2 法定代表人(负责人或者业主)的身份证明(复印件)

3 经营场所合法使用的有关证明(如房屋所有权证和(或)租赁协议等)

4 公共场所地址方位示意图、平面图和卫生设施平面布局图

5 公共场所卫生管理组织和制度

6 从业人员花名册及从业人员健康证明复印件

7 公共场所卫生检测或者评价报告

8 集中空调通风系统卫生检测或者评价报告

9 新建、改建、扩建的公共场所预防性卫生审查资料

10 委托书及受委托人身份证明复印件(委托他人办理时需提供)

11 供水单位水源防护带平面图

12 制水工艺流程图

13 净水剂、消毒剂的名称、规格、用量、检验合格证及涉水产品索证情况

14 集中式水厂水质检验室专职检验人员名单

15 二次供水贮水设施清洗、消毒记录或委托合同等材料

16 水质检测报告或评价报告

17 其他: 要求保密的材料: 是,编号是:否 卫生设施(名称及数量) 本申请表中所申报的内容及所附材料均真实、合法、有效,符合国家有关规范、标准和规定.如有不实之处或侵权行为,我单位愿负相应的法律责任,并承担由此所造成的一切后果. 法定代表人(负责人)签字: 年月日收到申请书日期 年月日卫生监督人员 经办监督员意见 卫生监督人员 年月日卫生监督机构审批许可项目: (公章) 年月日发证日期:年月日卫生许可证编号: 有效期限: 年月日至 年月日备注: ........