DOC《中华人民共和国》

一、申请人简况 姓名 性别 民族 掌握民族语言 出生年月日 身份证号 本人1寸近照 出生地 省/自治区/直辖市 市/地区 区/县 *免考(符合的在格内用√表示) 护士执业考试时间 年 *考试总成绩 考试地点 省/自治区/直辖市 *执业证书编号(年号) 卫护证(省市简称)字第( )号1. 政治面积: a.中共党员 b.共青团员 c.群众 d.民主党派口口(见附表) 2. 婚姻状况: a.未婚 b.已婚 c.丧偶 d.离婚 e.其他 3. 健康状况: a.健康或良好 b.一般或较弱 c.有慢性病口口(见附表2) 4.国籍: a.中国 b.其他 5.基础学历教育:(选最后学历) a.高中(10-12年) b.初中(7-9年) c.小学(1-6年)

二、*护理专业最高学历教育 毕业院校 毕业时间 年月院校代码: 6. 学历: a.中专 b.大学专科 c.大学本科 d.硕士生 e.博士生 7. 学制: a.小于3年b.3年c.4年d.5年e.大于5年8. 学位: a.学士 b.硕士 c.博士 d.无学位

三、*本注册年度内护理教育累计学分:

四、外语程度 (从9~11中选择符合本人情况的条目,将对应的字母填入下表空格内) 语种程度(听说读写) 获大学外语考试级别 9. 语种 a.英语 b.日语 c.俄语 d.法语 e.德语 f.其他 10. *程度(听说读写能力) a.精通 b.熟练 c.良好 d.一般 e.其他 11. *获国家教委组织的大学外语考试级别: a.2级b.3级c.4级d.5级e.6级12. 国际国内承认的外语考试成绩: 考试名称 TOEFL GRE *EPT *LPT 分数

五、工作单位及工作详情: 工作单位名称 单位识别代码 口口口 行政区划 省(自治区/直辖市) 地区(市) 县(区) 单位邮码 单位电话 工作单位行政区划代码 行业及单位分类代码(见附表4) 所有制分类代码(见附表7) 工作单位隶属关系代码(见附表3) 地区级别代码(见附表5) *现工作简室(见附表6) 参加工作时间 年月*护龄(年) 13.受聘形式: a.正式在编 b.外省市合同 c.本地合同 14.工作类别: a. *临床护理 b. *护理行政管理 c. *护理教育 d.*护理研究 e.预防保健 f. *其他 15.现技术职称: a.护土 b.护师 f.末评定 g.其他

六、申请人工作单位意见(由单位填写) * 申请人现在是否在护理工作岗位: a.在岗 b.不在岗 申请人有无被处罚:a.无b.有 如有处罚请继续填写: a.警告 b.记过 c.记大过 d.降级 e.降职 f.撤职 g.开除留用察看 h.开除 申请人是否正在服刑期间: a.否b.是 申请人填写情况:a.属实 b.不属实 (单位盖章) 主管护理负责人签字:填写日期: 年月日

七、注册机关意见(由注册机关填写) 关于颁发护士执业证书意见: a.准予发证 b.不准予发证 关于护士注册意见:a.准予注册 b.不准予注册 不同意注册的理由:a.服刑期间 b.体验不合格 c.已脱离护理岗位 d.护理教育学分不够 e.其他 注册机关盖章(卫生局公章) 注册日期:年月日附表1.民主党派代码 代码 党派名称 代码 党派名称 代码 党派名称

04 民革会员

07 民进会员

10 九三学社社员

05 民盟盟员 O8 农工党党员

11 台盟盟员

06 民建会员

09 致公党党员

12 无党派民主人士 附表2.慢性病代码表 代码 病名 代码 病名 代码 病名

31 心血管病

34 慢性消化系统病

37 糖尿病

32 脑血管病

35 慢性肾炎

38 神经或精神疾病

33 慢性呼吸系统病

36 结核病

39 其他慢性病 附表3.隶属关系代码表 代码 名称 代码 名称 代码 名称

1 中央属

4 省辖市区、地辖市属