DOC《特种设备使用登记表》

特种设备使用登记表 登记类别(1):囗新设备首次启用 囗停用后启用 囗改造 囗使用单位更名 囗区域内移装 囗使用单位变更 囗跨区域移装 囗达到设计使用年限 设备基本情况 设备种类

2 产品名称

3 出厂编号

4 型号(规格)

5 设计使用年限

6 施工单位名称

7 制造单位名称

8 监督检验机构名称

9 设备使用情况 使用单位名称

10 使用单位地址

11 使用单位统一社会信用代码

12 法定代表人

13 单位内编号

14 设备使用地点

15 投入使用日期

16 单位固定电话

17 安全管理员

18 移动电话

19 产权单位名称

20 产权单位统一社会信用代码

20 联系电话

20 设备检验情况 检验机构名称

21 检验类别

22 检验报告编号

23 检验日期

24 检验结论

25 下次检验日期

26 在此申明:所申报的内容真实;

在使用过程中,将严格执行《中华人民共和国特种设备安全法》及相关规定,并且接受特种设备安全管理部门的监督管理.

附:产品数据表 使用单位填表人员:

27 (使用单位公章) 使用单位安全管理人员:年月日说明:此栏无需填写登记机关登记人员: (登记机关专用章) 设备注册代码:年月日注:本式样适用于按台(套)进行登记的特种设备. 特种设备使用登记表填写说明

1、登记类别 填写本次办理使用登记的事由,请在所需办理类别"囗"内打"?". 设备基本情况(填写内容参照设备出厂资料)

2、设备种类 请根据设备实际所属特种设备种类填写,选择填写"锅炉"、"压力容器"、"电梯"、"起重机械"、"大型游乐设施"、"场(厂)内专用机动车辆"、"客运索道".

3、产品名称 按照产品铭牌或者产品合格证、产品数据表的内容填写.也称设备名称.

4、出厂编号 按照产品铭牌或者产品合格证、产品数据表的内容填写,该编号具有唯一性.也称产品编号.

5、型号(规格) 按照产品铭牌或者产品合格证、产品数据表的内容填写,有型号的填写型号,没有型号有规格的填写规格,没有型号、规格的,划"――".

6、设计使用年限 按照产品数据表提供的数据填写.技术资料中未提供的,划"――".

7、施工单位名称 填写登记时最近一次从事安装或者改造、修理的施工单位的名称.无施工单位的,划"――".

8、制造单位名称 填写产品的制造单位名称,其名称与产品合格证和产品铭牌表述应当一致.

9、监督检验机构名称 填写负责该设备制造、安装、改造、重大修理监督检验(以下简称监检)的特种设备检验机构名称,没有实施监检的设备,注明"不实施监检",如该设备登记前进行了不同阶段的监检(如制造监检,安装、改造监检等),则填写最近一次监检的特种设备检验机构名称. 设备使用情况(填写内容参照使用单位实际情况)

10、使用单位名称 填写使用单位名称(全称),如果属于公民个人,则填写姓名.使用单位名称应当与含有单位统一社会信用代码的证明文件一致.

11、使用单位地址 填写使用单位的详细地址,包括所在省、市、区(县)、街道(镇、乡)、小区(村)、门牌号等.

12、使用单位统一社会信用代码 填写使用单位的统一社会信用代码.如果属于公民个人,则填写个人身份证号.

13、法定代表人 填写使用单位法定代表人或负责人姓名.