DOC《青洲老人中心》

青洲老人中心 青洲大马路56号灾民中心地下

电话:

28234222、28220955 图文传真:28222572 家居照顾及支援服务 服务申请表格 申请者资料 1.

姓名U 性别U(女/(男 出生日期U ___ 2. 身份证号码:电话U 3. 地址U 4. 社工局受益者认别咭/社会保障基金编号U 5. 卫生局金咭编号U 镜湖医院门诊编号U 6. 家属/联络人U 性别U(女/(男 与申请者关系U 7. 家属/联络人电话U ___ 8. 家属/联络人地址U 申请者现存问题 申请服务的原因及期望 申请人或转介人要求申请之服务项目U 服务项目 备注 基本服务 - 送膳 早晚-洗衣 - 个人照顾 - 中心沐浴 - 家居清洁 - 护送/陪诊 - 购物 / 协助办理事务 - 电话慰问 - 个案辅导 - 社区教育活动 - 节日庆祝及联谊活动 - 小组活动 - 义工探访 - 义工协助 * 护理 * 复康 * 支援服务视为支援基本服务 之一项服务,故使用者必须为接受基本服务之人士 申请者声明U本人同意将个人资料送交给相关之家居照顾及支援服务机构、政府部门,以协助本人申请有关服务,并接受家居照顾及支援服务机构之社工、护士及或物理治疗师安排之探访或家访评估. 申请者签署U_日期U_ * 为了有效地为申请者提供服务,请申请者提供由医院发出的疾病证明书/健康证明文件(如申请时未具备有关资料,请稍后补回),以便申请服务机构之相关人员进行评估. 申请者/家属签署U_日期U201 年月日