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编号: 湖南省医学会分支 机构设立申请表 拟设立机构名称: 挂靠单位(盖章): 通讯地址: 联系人:

电话: 传真: 电子信箱: 日期: 湖南省医学会综合办 制填报说明1.

本申请表是申请成立湖南省医学会分支机构的依据.填写各项内容须实事求是,表述明确严谨. 2. 申请表须用计算机以A4开本打印填报,报送一式2份.文件模板可从湖南省医学会网站相关栏目中下载. 3. 申请表填好后,加盖挂靠单位公章,送至湖南省医学会综合办. 拟设立分支机构名称 挂靠单位 单位地址 成立的必要性 成立的目的 任务及活动范围(请说明是否与其分支机构业务范围相重叠) 本学科发展现状及趋势 本学科现有专业队伍情况 牵头发起人 性别 出生年月 职称 职务 电话 主要工作简历 发表的主要著作及科研成果 获得的荣誉及奖项 牵头发起人:单位盖章 发起人:单位盖章 发起人:单位盖章 发起人:单位盖章 发起人:单位盖章 如申请设立的分支机构为专业学组,则需挂靠专业委员会主任委员签字. 挂靠专业委员会:主任委员签字: 年月日注:由3家以上三级甲等医疗单位(其中至少2家为省、部属医疗单位)的学术带头人4-6名作为发起人(其中1人为牵头发起人) 秘书长办公会议审核意见: 年月日组织工作委员会审核意见: 年月日常务理事会审核意见: 年月日备注: