DOC《山东大学齐鲁医院》

编辑： ok2015 2019-07-18
山东大学齐鲁医院 多学科专家会诊申请单 患者姓名 性别 男女年龄 岁 联系电话 初步诊断 会诊目的 临床诊断会诊 治疗方案会诊 病理诊断会诊 影像学诊断会诊 术后治疗方案会诊 其他会诊(请写明) 参加会诊科室 申请时间 拟会诊时间 患者(或直系亲属)签字: 医生签字 科主任签字
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