DOC《附件3:》

附件3: 特种设备使用单位安全管理现场抽查表 检查日期 年月日时分至 月日时分被检查单位情况 名称: 法定代表人: 地址: 联系人: 职务: 联系

电话: 在用特种设备 台数 锅炉 台;

压力容器 台;

压力管道 m;

游乐设施 台 电梯 台;

起重机械 台;

厂内车辆 辆;

总台数 台 特种作业 人员数 司炉工 人;

容器操作工 人;

电梯操作员 人;

起重工 人;

厂内车辆驾驶员 人;

总人数 人;

编号 检查内容 工作见证记录及发现问题

1 是否建立安全管理机构并配备专兼职管理人员 机构名称: 管理人姓名:

2 是否按规定建立特种设备安全管理制度和岗位安全责任制度,操作规程

3 是否制订事故应急预案并落实措施、救援预案有演练记录

4 特种设备是否注册登记,是否建立设备台账、档案,内容是否齐全,保管是否良好 抽查设备编号:

5 所抽查设备的定期检验报告是否在有效期内,检验报告中所提出的问题是否整改 抽查设备编号:

6 所抽查的设备是否按规定进行日常维护保养并有记录 抽查设备编号:

7 抽查安全管理人员和作业人员证件是否在有效期内 抽查人员证号:

8 是否有特种设备作业人员培训记录 以上问题被检查单位须按照《特种设备安全监察条例》和国家有关安全生产的法律、行政法规、技术规程的规定要求及时整改,保证特种设备的安全使用.

检查人员(签字): 被检查单位代表(签字)(公章)年月日注:本表一式二份,一份交被检查单位,一份检查单位存档.