DOC《附件：评优表》

附件:评优表 百千万志愿者防治结核知识传播行动优秀志愿者评选报名表 姓名国籍 性别年龄 民族 电话 身份证件类型 (见备注1) 证件号码 现居住地地址 省市县学历 职业类型 行政管理?商业/服务业 医务人员?农业劳动者(从事农林牧渔工作)?教师 工人 学生其他专业技术人员和一般业务人员 无业人员? 退休 电子邮件 QQ号 微博帐号 新浪 腾讯 其他 常用网络 人人网 开心网 ?土豆 优酷?维基百科?百度百科? 大众点评 其他(请说明) 志愿传播活动 完成情况(见备注2) 核心信息 覆盖人群/人数/所在地区 传播形式 提交记录材料

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7 本人保证所填写内容完全属实,并承诺履行结核病防治志愿宣传员义务.

签名: 推荐单位及意见: (由推荐单位填写,个人参加者不填写) 填表日期 备注

1、身份证件类型:外国籍志愿者须填写护照.中国内地志愿者须填写中国居民身份证件.中国香港和澳门特别行政区志愿者须填写港澳居民来往内地通行证.中华台北志愿者须填写台湾居民来往大陆通行证.

2、 志愿传播活动完成情况: (1) 核心信息:指开展的传播活动是针对哪一条或哪几条核心信息,请填写具体核心信息内容;

(2) 覆盖人群/人数/所在地区:请具体填写开展的传播活动覆盖了哪些人群?(例如大学生、某社区居民、某论坛/网络网友等)、覆盖的人数和覆盖人数所在的省、市、县、社区名称;

(3) 传播形式:请填写传播活动是通过什么形式开展的(例如面对面讲座/小组讨论、发放宣传材料、网络信息发布等);

(4) 提交记录材料:请填写随报名表提交的传播活动记录材料(例如日记/博客、照片、录像、微博、网页截图、制作的宣传材料等)