DOC《海南省特种作业操作证复审考试申请表》

海南省特种作业操作证复审考试申请表 填表日期: 年月日姓名性别 年龄 贴一寸 彩照处 身份证号 文化程度 工种名称 准操项目名称 发证日期 复审日期 工作单位 联系电话 个人健康承 诺 本人身体健康,无妨碍从事相应特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷.

本人对以上信息的真实性负责,如有隐瞒,相关责任全部由本人承担. 承诺人签名: 年月日从事特种作业情况 个人承诺 姓名:准操项目:特种作业证号: ,本人自 年月日至 年月日,从事特种作业工作期间,无违章操作行为、无安全生产违法行为、无任何其他违章行为.本人对以上信息的真实性负责,如有隐瞒,相关责任全部由本人承担. 承诺人签名: 年月日诚信声明 本人符合( )特种作业人员资格复审条件,在表中填写的个人信息和提供的身份证复印件、个人健康承诺及从事特种作业情况个人承诺等内容是真实的,如有隐瞒,相关责任全部由本人承担. 本人签名: 年月日考试点意见: 负责人签字并盖公章: 年月日备注 此表格一式3份,培训机构、考试点和考核发证机关各一份存档.