DOC《中方县联谊造纸厂“4·24”触电事故》

中方县联谊造纸厂 4・24 触电事故 调查报告 2015年4月24日,中方县联谊造纸厂发生一起触电事故,致一人死亡.

事故发生后,桐木镇政府立即组织干部职工到现场进行救援,县安监局接到事故报告后,及时赶赴事故现场组织善后处置.根据县委、县政府领导的指示要求,成立由县安监局、县监察局、县公安局、县总工会、县经信局、县检察院组成事故联合调查组,于2015年4月27日至5月11日,对该事故进行调查.现将调查情况报告如下:

一、事故概况

1、事故时间:2015年4月24日上午8时30分许

2、事故地点:中方县联谊造纸厂4号环保池

3、事故类别:触电事故

4、事故伤亡程度:死亡1人(死者王传友,男,45岁,桐木镇大松坡村民,生前系该厂员工)

5、直接经济损失:62万元

二、事故发生经过和救援处置情况 2015年3月,中方县联谊造纸厂按中方县环保局的要求,停产清理环保池,将该厂5个环保池清污工作承包给厂内员工黄长海、张化明,双方口头协议1800元包干,其后,黄长海、张化明邀请厂内员工王传友参加.在开工前,中方县联谊造纸厂要求清污人员用桶子倒污泥再用车子运到垃圾场,并当面嘱咐要注意安全.黄长海、张化明、王传友三人开始清污时一直采取用桶子提出污泥再倒的方法.污泥清理几天后,三人认为环保池沉淀物太多,工时太多不划算,与该厂协商将清理费提高到2200元,中途停了几天工.厂方同意提高到2200元后,4月21日,三人接着清污,4月24日,王传友因右手伤残(只有一个大拇指)工作不方便,便提出用排水泵抽污水,当天上午,黄长海、张化明、王传友三人用排水泵抽污水,期间,股东瞿涛来到环保池处向清污人员打招呼,要他们注意安全, 8时30分许,在清理最后一个环保池的污泥时,王传友站在污水深约20厘米的4号环保池里,用铁铲搅水稀释污泥,黄长海在第2号环保池上面摆放排水泵的管子,张化明在配电房,几分钟后,黄长海听到王传友喊了一声 有电 , 黄马上回头看,发现王传友站在污水中后退几步就后仰到污水中,黄立即叫张化明关掉了电闸开关,见王传友触电了,黄长海和张化明以及在环保池附近的瞿涛先后立即跳入4号环保池掐王传友人中穴进行救人,而后,众人又马上将伤者王传友抬到环保池上面的一处空地上,用杉木板将伤者身体抱起来(农村对触电的人进行抢救的一种方法).期间,住在家里的肖泽炉(股东之一)接到出事电话立即拨打了120急救电话和报警,并跑向桐木医院请求院长进行抢救,桐木医院医生和镇政府干部及时赶到现场进行抢救和救援.在对伤者抢救十几分钟后,市三医院120救护车赶到,经市、镇两级医生诊断,伤者已经死亡.接到事故报告,县安监局及时赶到事发现场指导善后处置.2015年4月24日下午,经过双方协商,中方县联谊造纸厂向死者家属赔偿60万元.

三、相关情况 ㈠事故单位产权的由来 中方县联谊造纸厂的前身为桐木造纸厂,成立于上世纪80年代,是一家历史遗留企业,其所有权属为桐木镇企业办和运输社分家后的老工人.因其退休老工人没有退休工资,生活比较困难,为解决该问题,桐木镇政府(企业办)于2008年6月1日将桐木造纸厂的厂房、机械设备、仓库、住房等全部交给唐大铭、张仁明等多位老工人管理,双方签订协议,老工人每年向桐木镇企业办交纳管理费1000元.2014年7月21日,桐木造纸厂老工人唐大铭、张仁明等将该厂承租给本地人员瞿涛、肖泽炉、杨伟、向绍安(均为股东)经营,租赁期限为12年,租金每年12万元,按月交纳. ㈡事故单位基本情况 2014年7月,经中方县工商局同意,原桐木造纸厂更换为中方县联谊造纸有限公司,注册资金为玖佰万元,营业执照注册号431221000007864,有效期2014年7月4日至2064年7月3日,经营范围为再生纸生产、销售.该厂现有员工 67人,其中退休3人.企业法人由股东之一肖泽炉兼任,有效期自2014年7月7日至2018年7月7日.因原桐木造纸厂没有达到注册合规公司的条件,2015年3月15日,根据相关部门的要求,中方县联谊造纸有限公司申请注销,重新注册成立中方县联谊造纸厂,经股东会议提议,从2015年3月21日以后,企业股东协商由瞿涛任法人,法人变更手续正在中方县工商局办理之中.该厂由上、下车间组成,上车间由股东瞿涛、肖泽炉负责,下车间由股东向绍安、杨伟负责,各车间实行自负盈亏.2015年3月至事发当天,该厂因环保问题不过关一直处于停产状态,未组织生产. ㈢事故单位安全管理情况 该厂未建立安全规章制度,未设置安全管理机构,也未配备专、兼职的安全管理人员.各车间的安全管理由各自负责,一些公用场所,比如环保池建设期间的安全管理由各车间抽调1人每天进行管理.该厂未对员工进行专门的安全教育培训,只是在平常工作检查时交代要注意安全.自2012年1月起,该厂每年为部分重要岗位员工购买工伤保险,2015年3月有67人买工伤保险,2015年4月处于停产阶段,仅肖泽炉一人进行续保.事发当月,黄长海、张化明以及死者王传友不在续保之中. ㈣当地政府安全监管情况 2015年1月15日,桐木镇人民政府组织召开了一次全镇安全生产工作大会,并在会上下发了《关于印发〈桐木镇安全生产大排查大整治工作实施方案〉的通知》(桐政发〔2015〕6号),明确由雷兵(镇人大主席)、曾飞(党委委员、武装部长)、易苏霞(副镇长)、冯文平(正科级干部)及各企业事业单位法人代表、分管安全领导、安全员负责供电所、厂矿、卫生院、信用社、学校等企事业单位安全生产自查自改工作,确定本行业、本系统的大排查大整治工作.从2015年1月15日至事发期间,未组织对中方县联谊造纸厂开展过隐患排查整改工作.

四、事故发生的原因 经过对相关人员的调查、询问,对事故现场的分析,认定这起事故的原因如下:

(一)直接原因

1、张化明在未取得特种作业证(电工证)的情况下,擅自到配电房接电线使用排水泵,是导致漏电事故发生的直接原因.

2、黄长海、张化明、王传友三人安全意识淡薄,擅自使用厂里排水泵排污,在作业前未对设备进行安全检查,缺乏必要的设备用电知识,造成排水泵漏电,是导致漏电事故发生的另一直接原因.

(二)间接原因

1、中方县联谊造纸厂内部安全管理混乱,没有建立安全生产管理制度和安全操作规程,未配备安全生产管理人员,没有严格监督作业人员按照要求进行作业.

2、桐木镇政府没有严格落实安全生产 一岗双责 ,未深入企业进行安全隐患大排查.

五、事故的性质 根据事故原因分析认定,该起事故为一起安全生产责任事故.

六、事故责任及处理建议

(一)中方县联谊造纸厂.多股东各自为政组织生产,内部安全管理混乱,没有及时制止作业人员违规操作,违反了《中华人民共和国安全生产法》规定,是此次事故的责任单位,建议由安监部门根据《安全生产法》第109条第1款规定予以行政处罚.同时追究下列人员责任: 王传友,男,厂内职工.安全意识淡薄,缺乏必要的设备用电安全常识,违规使用排污泵,对此次事故负有直接责任,鉴于其已经死亡,建议免于追究. 张化明,男,厂内职工,负责设备维修.事故当班作业人员,违规使用排污泵,对排污泵电路检查不到位,在无特种作业证(电工证)情况下上岗作业,违规搭接排污泵电线,直接导致此次事故的发生,其行为违反了《安全生产法》第27条规定,对此次事故负有直接责任.根据《刑法》第134条的规定,建议移送公安部门追究刑事责任. 黄长海,男,中共党员,厂内职工.安全意识淡薄、缺乏必要的设备用电安全常识,违规使用排污泵,其行为违反了《安全生产法》第54条规定,对此次事故负有直接责任.依据《中国共产党纪律处分条例》第133条第1款规定,建议由桐木镇纪委给予党纪处分.

(二)桐木镇人民政府.安全生产 一岗双责 制度落实不到位,对中方县联谊造纸厂监管不力,负有管理责任,建议给予桐木镇政府取消当年安全生产评先资格.负责企业工作的干部冯文平对安全生产 一岗双责 制度的认识严重不到位,建议由县安委会对其予以诫免谈话.

七、事故防范措施和建议

1、中方县联谊造纸厂应以此事故为鉴,深刻反思,吸取教训,举一反三;

要严格执行安全生产方面的法律、法规;

要建立健全安全管理制度和安全操作规程,并严格遵守安全管理制度和安全操作规程,杜绝违规违章行为,防止安全事故再次发生.

2、桐木镇人民政府要将 一岗双责 落到实处,定期组织安全大检查,全面排查安全隐患,督促本辖区各行业严格执行各项安全管理制度和操作规程,积极整治安全隐患.坚决纠正和查处本部门工作人员监管不力、工作不实等问题.

3、县经信部门要督促所辖企业建立健全安全生产责任制,完善各项安全管理制度和安全操作规程,加强员工用电安全教育培训,提高员工用电安全常识. 中方县联谊造纸厂 4・24 触电事故联合调查组 2015年5月11日 ........