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? ? ? ?放射诊疗许可校验申请表 ? ? ? ? ? 申请单位:(公章) ? ? 填表日期:年月日填写说明?

一、本申请表由申请校验的医疗机构填写后报当地市级卫生监督机构初审;

初审合格后报省级卫生监督机构.

二、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章.

三、表中 "负责人",法人单位是指法定代表人姓名;

非法人的单位,则填写主要负责人姓名.

四、填写时,文字要简练,不得涂改,空格处以"无"字填写,并用A4纸打印.

五、单位名称、地址等项目要填写全称,勿用简称.

六、凡文字后有 者,应当选择与申请内容相符的方框中打√ .

七、射线装置的"主要参数"是指X射线机的电流(mA)和电压(kV)、加速器线束能量等主要性能参数.

八、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定,工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数.

九、"最大等效年操作量"、" 最大等效日操作量"应当按照有关标准计算得出.

十、本申请表一式二份. 放射诊疗许可校验申请表 医疗机构名称 地址法人代表 邮编联系人电话传真许可证编号 放射工作人员数 有效期年月日至年月? 日许可项目放射治疗 立体定向(X刀)治疗 立体定向(γ刀)治疗 医用加速器治疗 质子治疗 中子治疗 其他放射治疗项目 钴-60机治疗 后装治疗 深部X射线机治疗 敷贴治疗 重离子治疗 核医学 PET影像诊断 CT-PET影像诊断 SPECT影像诊断 γ相机影像诊断 γ骨密度测量 籽粒插植治疗 放射性药物治疗 其他核医学诊疗项目 介入放射学 DSA介入放射诊疗 其他影像设备介入放射诊疗 X射线影像诊断 X射线CT影像诊断 CR影像诊断 DR影像诊断 其它X射线影像诊断 乳腺X射线影像诊断 普通X射线机影像诊断 牙科X射线影像诊断 提交资料

1、《放射诊疗许可证》正、副本;

2、《医疗机构执业许可证》或《设置医疗机构批准书》

3、校验周期内放射诊疗工作总结;

4、放射诊疗设备清单、人员一览表及变动情况;

5、校验周期内放射工作人员的个人剂量监测报告;

6、校验周期内放射工作人员的健康检查报告;

7、校验周期内放射工作人员参加培训证明材料;

8、校验周期内放射诊疗设备的防护、性能检测报告;

9、放射事件发生与处理情况. 射线装置 装置名称 型号 生产厂家 设备编号 主要参数 所在场所 非密封型放射性同位素 核素名称 用途 物理状态 最大等效日操作量(Bq) 最大等效年操作量(Bq) 操作场所 工作场所 级别(个数) 甲级 ( ) 乙级 ( ) 丙级 ( ) 密封型放射性 同位素 核素名称 活度(Bq) 活度测量日期 生产厂家 所在场所 含密封源装置 编号 装置名称 型号 生产厂家 放射源所在场所 核素名称 活度(Bq) 活度测量日期 行政审批承诺书申请人已清楚、全面了解行政审批机关的告知内容,将认真履行被告知的义务,接受监督管理,并郑重作出如下承诺:

(一)所填写的信息和提交的材料真实、准确;

(二)已经知晓行政审批机关告知的全部内容;

(三)自身能够满足行政审批机关告知的条件、标准和技术要求;

(四)能够在约定期限内,提交行政审批机关告知的相关材料;

(五)愿意承担违反承诺的法律责任;

(六)所作承诺是申请人真实意愿的表示. 申请人(或申请单位负责人): 公章 年月日注:承诺书一式两份,由行政审批机关和申请人各保存一份. 申请单位意见 法定代表人(签字)申请单位(公章) ? 年月日审核 机构 意见 经办人(签章)审核机构(盖章) 年月日卫生 行政 部门 审查 意见 经办人(签章)卫生行政部门(盖章) 年月日许可 证校验日 期及 编号 日期:年月日编号:证字(第号