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非现金捐赠确认书 本人/ 机构* 确认本人/ 机构* 将捐赠下列款项予「香港理工大学」(理大) ,同意有关之捐赠用途及表彰形式,并接受大学管理当局及校董会 保留接受此项捐赠之权利.

(请於适当位置加上 「?」号;

并*删去不适用者) 1. 非现金捐赠: 捐赠项目: 市场价值: 港币 数量: 总市场价值: 港币 此捐赠包括/ 不包括* 牌照/ 维修* 费用 港币 2. 捐赠用途: ? 大学发展 ? 研究^ ? 学生发展 ? 奖学金 ? 助学金 ? 其他 (请注明: ) 3. 表彰形式: (若采冠名方式,有关冠名一般持续至该设施/ 计划之使用/ 推行期完结为止.若该设施/ 计划需要迁移重置/ 改变用途/ 拆除/ 终 止推行,或若大学认为有关冠名名称/ 捐赠者损害大学声誉,大学将保留撤销有关冠名权之权利) 捐赠者类别: ? 个人 ? 机构 捐赠者名称: 教授/ 博士/ 工程师/ 教授工程师/ 博士工程师/ 小姐/ 先生/ 夫人/ 女士* (英文) (中文) 职衔: (英文) (中文) 机构名称: (英文) (中文) 授权代表名称: 教授/ 博士/ 工程师/ 教授工程师/ 博士工程师/ 小姐/ 先生/ 夫人/ 女士* (英文) (中文) 职衔: (英文) (中文)

电话: (办公室) (手机) 电邮地址: 传真: 通讯地址: 与理大关系 (如适用) : ? 理大校友 ? 理大教职员 ? 理大学生 毕业年份: 教职员编号: 学生编号: 学系/ 学院: ^ 有关此捐款附带条件的声明 ? 本人/ 机构* 确定此捐款将不附带任何条件. 捐赠者/ 授权代表签署: 日期: 收集个人资料声明 为向 阁下介绍理大的最新发展,我们将使用 阁下所提供的个人资料(包括您的姓名、电邮地址、通讯地址、联络电话及传真号码)向 阁下发送大学(包括其学院、学系、部 门及单位)的通告及其他资讯(包括活动、福利及服务、课程及筹募捐助等资讯).倘未得到 阁下同意,我们是不会使用 阁下的个人资料向 阁下发送此等资讯.如 阁下需 查询/ 更改个人资料,请与香港理工大学校友事务及拓展处联络,

电话:(852)

2766 4101/ 传真:(852)

2364 5467/ 电邮:[email protected]. 若 阁下不同意我们使用 阁下的个人资料作上述用途,请在右列空格加上「?」号:? . 请将此确认书寄交香港 九龙 红| 香港理工大学 李嘉诚楼

15 楼M1504 室 校友事务及拓展处. (理大专用) 此确认书正本(在接受捐赠申请获批核后)须送交有关申请人/ 部门/ 学系主任/ 学院院长;

副本须分别送交校友事务及拓展处和财务处 (04/2018) 理大校友事务及拓展处专用 收件日期: 捐款编号: 捐赠者编号: 捐赠者身份: A/ SF/ ST/ OTH [ConFormC] Annex IIC