PDF《《医疗知情同意书参考指南》》

我已就我的病情、该检查及其风险以及相关的问题向我的 医师进行了详细的咨询,并得到了满意的答复. (请患者或委托代理人注明 我已认真倾听和阅读并了解以上全部内容,我做以下声明 字样) 我_______(填同意)接受该检查方案并愿意承担检查风险. 并授权医师:在发生紧急情况下,为保障本人的生命安全,医师有权按照医学常规予以紧 急处置,更改并选择最适宜的方案实施必要的抢救. 患者签字:委托代理人签字: 签字时间: 年月日____时____分 签字地点: 我________ (填不同意) 接受该检查方案, 并且愿意承担因拒绝施行检查而发生的一切后果. 患者签字:委托代理人签字: 签字时间: 年月日____时____分 签字地点: 备注如果患者或委托代理人拒绝签字,请医生在此栏中说明.

11 3.特殊治疗知情同意书模板 特殊治疗知情同意书 尊敬的患者: 您好! 根据您目前的病情,您有该治疗的适应症,根据《医疗机构管理条例实施细则》的规定, 特殊治疗是指有一定危险性,可能产生不良后果的治疗;

由于患者体质特殊或者病性危笃, 可能对患者产生不良后果和危险的治疗;

临床试验性治疗;

收费可能对患者造成较大经济负 担的治疗.医师特向您详细介绍和说明如下内容:特殊治疗项目名称、目的、费用、可能出 现的并发症、风险及替代医疗方案,帮助您了解相关知识,作出选择. 一般项目患者姓名_性别_年龄_ 科室病房_病案号_ 医师告知【治疗前诊断】 【拟行治疗指征及禁忌症】 【不同的治疗方案介绍】 根据您的病情,目前我院主要有如下几种治疗方案: 【建议拟行治疗名称】 . 【治疗目的】 【拟行治疗日期】 【拒绝治疗可能发生的后果】 . 【患者自身存在高危因素】 【治疗费用】术中可能使用的高值医用耗材_ 自费 部分自费 超过千元(详见使用自费药品和高值医用耗材告知同意书) 【治疗可能出现的并发症、医疗风险】

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7、 其他:

12 注:

1、以治疗为目的,需先履行检查的,可在此告知书中一并填写.

2、建议此知情同意书采用一式两份,患者方留存一份. 我们将以高度的责任心,认真执行治疗操作规程,做好抢救物品的准备及治疗过程中的监 测.针对可能发生的并发症做好应对措施,一旦发生意外或并发症,我们将积极采取相应的抢 救措施.但由于医疗技术水平的局限性及个人体质的差异,意外风险不能做到绝对避免,且不 能确保治疗完全成功,可能会出现死亡、残疾、组织器官损伤导致功能障碍等严重不良后果, 及其他不可预见且未能告知的特殊情况,恳请理解. 【治疗后主要注意事项】 我已向患者解释过此知情同意书的全部条款,我认为患者或患者委托代理人已知并理解了 上述信息. 经治医师签字:签字时间: 年月日____时____分 签字地点: 患者及委托代理人意见我及委托代理人确认: 医师向我解释过我的病情及所接受的治疗,并已就_请填第( )到( )项) 医 疗风险向我进行了详细说明.我了解治疗可能出现的风险、效果及预后等情况,并知道治疗是 创伤性诊疗手段,由于受医疗技术水平局限、个体差异的影响,可能发生医疗意外及存在医师 不可事先预见的危险情况;

医师向我解释过其他治疗方式及其风险,我知道我有权拒绝或放弃此治疗,也知道由此带 来的不良后果及风险,我已就我的病情、该治疗及其风险以及相关的问题向我的医师进行了详 细的咨询,并得到了满意的答复. (请患者或委托代理人注明 我已认真倾听和阅读并了解以上全部内容,我做以下声明 字样) 我_______(填同意)接受该治疗方案并愿意承担治疗风险. 并授权医师:在发生紧........