PDF《亡人事故调查报告》

4 进行职业危害因素告知及发放劳动防护用品等. 存在问题: (1)佛山市骏美特种陶瓷有限公司 6・19 亡人事故存在迟报问题;

(2)规章制度落实不到位;

(3) 缺少应对自然灾害、特殊天气等规章制度;

(4)新员工简 永松(死者)在未进行体检及三级教育培训不足情况下上岗 作业,培训档案建立不全;

(5)隐患排查不彻底,应急物 资没有按要求存放. 2.现场勘察情况. 简永松的工作岗位是原料混合以及预成型车间 ,其工 作流程是将原料车间的原料搬上木架后,用推车运到原料混 合以及预成型车间混合成型,再将成品放置好.原料车间是 简易厂房,四面通风透气,房顶安装有排气扇;

原料混合以 及预成型车间建筑与原料车间一样设有降温设备,相对比原 料车间温度要低(有现场照片);

原料车间和原料混合以及 预成型车间相连,两者间的运送距离约

15 米左右.在原料 混合以及预成型车间的配电盒上面发现有两包简永松留下 的 板蓝根 冲剂,据简永松表弟讲是他有脚气喝板蓝根有 抑制作用.回看企业当天录像时发现,简永松(死者)上班 后每次出入原料车间的时间都在逐次减少(第一次进出是

30 分钟左右,第四次进出是

2 分钟左右). 3.相关部门取证情况. 三水区人民医院的

24 小时内入院死亡记录 记载,简 永松死亡原因西医诊断为:1.热射病;

2.急性肺水肿;

3.弥 散性血管内凝血;

4.多器官功能障碍综合征;

5.重度脂肪肝.

5 三水区卫生和计划生育局《关于对简永松死亡原因调查 的复函》中,三水区人民医院根据简永松的临床表现作出了 临床死亡诊断与

24 小时内入院死亡记录 一致. 区气象局天气实况证明显示,2018 年6月19 日13 时45 分乐平镇中心小学自动气象站录得该站当日最高气温 35.3 度,达到高温标准(高温天气指日最高气温达到或超过

35 度).

(二)事故发生的原因 1.直接原因 简永松在工作过程中因突发疾病,经抢救无效死亡. 2.间接原因 佛山市骏美特种陶瓷有限公司规章制度建立不全,规章 制度不落实,新员工简永松在未进行体检及三级教育培训不 足情况下上岗作业,培训档案建立不全.

(三)事故性质 根据调查组认定,在调查过程中死者工作岗位通风透气 良好并且有风扇降温,企业第二天才报告事故,无法还原事 故发生时的天气和气温情况,不能确定原料车间当时气温是 否过高,没有人员证明死者事发时现场情况,只有医院的材 料而没有其他证明材料证明死者是因为工作和生产条件的 不足造成热射病致死.调查组成员一致认定佛山市骏美特种 陶瓷有限公司 6・19 亡人事故为一起非生产安全责任事 故.

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五、责任认定及处理建议 关于佛山市骏美特种陶瓷有限公司迟报事故问题,因考 虑到简永松紧急送院抢救至办完医院手续已凌晨

2 点多的实 际情况,且该公司在积极救援处理事故,法人代表也于第二 天上午安排人员向有关部门报告,调查组认为不予追究责任. 但该公司安全责任落实不到位,新员工简永松在未进行体检 及三级教育培训不足情况下上岗作业行为的问题,建议由区 安监局根据《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规 给予行政处理.

六、事故防范及整改措施 佛山市骏美特种陶瓷有限公司 6・19 亡人事故,体 现了企业规章制度落实不到位,安全生产法律意识薄弱.企 业要认真吸取事故教训,加强安全生产管理工作,严防类似 事故的发生.