PDF《咨询通告 》

从低级别的事件调查入手,改进管理,可以预防更严重的事 件发生;

重视系统和组织缺陷而不是个人差错,对明显减少人为差错 的发生能起积极作用.因此,特别重视将组织和文化因素作 AC\121\007?17?\? 航空人员的维修差错管理? 为事故原因和事敌预防的因素. 1.3 分析流程 过去,人们在调查分析事故原时,经常集中在操作者身上,其结 果常会掩盖了产生事故的潜在因素;

现在,人们已经普遍认识到,事 故的发生是由于多种因素造成的,这些因素,涉及与人相关的复杂过 程,诸如认知、组织能动性、个人差异以及这些因素与系统设计之间 的相互影响.下述分析流程,将帮助调查者进行全面调查,列出纠正 和预防措施,并对这些措施实行闭环控制. 维修差错调查分析流程(见下图) 1.4 维修差错调查表 维修差错调查表记录了维修差错调查的过程和分析结论, 由以下 六部分组成: * 第一部分:概述 * 第二部分:事件 * 第三部分:维修差错 * 第西部分:诱因分析 * 第五部分:纠正和预防措施 \?18?AC\121\007? 航空人员的维修差错管理? * 第六........