PDF《广西壮族 自治区食品药品监督管理局》

六、其他事宜 (一 )备相关单位要加强对办法的宣传和引导,指 导企业按 要求申请奖补资金. (二 )申 请企业应确保提交的申请材料真实有效.对存在弄 虚作假的企业,根据情节轻重,采取暂缓拨款或终止拨款、撤销 奖补、追回部分或全部奖励资金等措施,并依法依规追究其相应 责任. (三 )企业获得的奖补资金必须专项用于一致性评价工作, 不得挤占、挪用. 附件:广 西仿制药质量和疗效一致性评价奖补资金申请表 ― 5一 附件 (盖章)广西仿制药质量和疗效一致性 评价奖补资金申请表 申请人法定代表人 联系人联系电话 传真电子邮箱 申请 日期日―6― 申请单位承诺: 本申请表及其他附件上所填写的内容是真 实、准确、完整的,保证不 会侵犯任何第三方的知识产权等权利.若提供的内容和材料信,息 不实,愿 意承担相关责任与后果. 申请单位名称: (盖章 ) 年月日填表说明:

1、 申请表内各栏若填写不下,均可顺延或另行附纸,并基本保持原 有格式;

用丿Ⅵ纸打印本申请表,于左侧装订成册,提交时一式三份,同 时须附申请表电子版.

2、 请按 《 广西仿制药质量和疗效一致性评价奖补办法》中的规定提交 相关资料和证明材料. .

3、 " 申请金额 '项请按 《 广西仿制药质量和疗效一致性评价奖补办 . 法》中的奖励标准填写.

4、 填写申请表时,若无相关内容,请填 " 无" . -7~

一、申请单位基本情况 单位名称 法定代表人 注册地址 单位地址 单位性质 申请金额 申请理由

二、基本情况 药品名称 是否豁免生物等 效性试验 批准文号 规格 剂型获得批准时间 公告时间及编号 其他 单位账户 开户行 开户单位名称 账号

四、其他 ― 8_ 其他需说明情况 法人代表签章: 自治区工业和信息化委审批意见: 自治区食品药品监督管理局审批意见: 自治区财政厅审批意见: 备注 (延期、终止或撤销等事项说明) -9― 广西壮族自治区食品药品监督管理局办公室 2018年11月15日 印发 一IO_