PDF《永安财产保险股份有限公司》

永安财产保险股份有限公司 YONG AN INSURANCE CO.

,LTD 人身险理赔申请书(含资料调阅授权书) 保单号码 保险险别 投保人 被保险人姓名 性别 男女年龄 工作单位 工作部门及工种 家庭地址 身份证号码 出险时间 年月日出险地点 理赔申请事项 门诊 住院 疾病身故意外身故伤残意外医疗住院津贴其他: 事故原因、详细经过及现状: 申请人姓名 身份证号码 联系电话 联系地址 申请人身份 被保险人 指定受益人 法定受益人 被保险人或受益人的监护人 委托代理人 被保险人是否在其它保险公司投保人身保险: 是(承保公司: 投保险种: 保险金额: ) 否 领取保险金方式 现金 转账 开户行 户主 授权账号 申请人声明与授权:

1、上述各项填报和本人提供的一切资料,均完全属实,如虚假或隐瞒,本人愿承担相应责任.

2、本人授权任何知情的单位和个人均可向永安保险公司提供与本理赔申请有关的一切资料.

3、本人同意贵公司向医疗及其他有关单位和个人调阅、摘抄、复印与本理赔申请相关的资料.

4、本人同意贵公司将有关被保险人的资料用于保险、再保险、数据处理及统计事宜.

5、本人清楚明白贵公司的赔付款项一经通过银行成功转账在本理赔申请表所指定的帐户,将视为本人已收到该笔赔偿款项. 申请人: 年月日投保人(单位)签章: 年月日