PDF《透析低血压》

一、影响心搏输出之因子 ( 一)心脏功能:在过去研究中发现,左心 室射出率 (ejection fraction)和左心室舒张后容 量(diastolic volume)是发生透析中低血压的独 立危险因子5 .透析患者在高血压、冠状动脉疾 病、以及尿毒本身等因素加乘影响下,心肌变 得肥厚、僵硬,导致舒张功能不全.此外,某 些病人合并有心律不整、缺血性心脏病、瓣膜 性心脏病、心包膜积水引发心包填塞 (cardiac tamponade) 、 限制性心肌病变(restrictive cardiomyopathy)等.受到这些心脏疾病影响, 患者特别容易在透析脱水造成全身血量减少时 失去代偿,发生低血压.尤有甚者,在透析中 用正子摄影和心脏超音波检测的研究中证实, 无论是透析中脱水或合并其引发的低血压,皆 足以引起心肌缺血、受损6,7 .机制除了有低血压 图一:透析中低血压的病态生理学. 收缩功能不全 舒张功能不全 心律不整 心包膜积水 透析中心肌受损 透析中血量变化 透析中电解质变化 透析液温度高於体温 对人工肾脏的免疫反应 含醋酸盐的透析液 透析前使用降压药物 感压反射迟缓 Bezold-Jarisch反射 甲状腺低下 肾上腺功能不足 贫血 透析中低血压 周边血管阻力减少 心搏输出减少 吴孟泰 杨智超 林景坤 李建德

326 造成的心肌细胞血液灌流不足外,脱水后的血 浆浓缩增加对血管的剪切应力 (shear stress)亦 参与其中.

(二)血量变化:一个65公斤的成人其血量 约有5公升;

在一个常规的透析过程中等同移除 了全身一倍的血浆量.然而研究证实,在三小 时透析过程中移除三公斤的水份仅仅让身体血 浆容量减少17%8 ,原因在於水份从细胞内或间 隙组织再填充 (plasma re?lling)回血管内.血 浆的再填充速率取决於微血管内外的水位压跟 渗透压差,会受到血液中钠离子、血球容积、 白蛋白、血糖浓度等的影响;

故使用低钠透析 液、贫血、低血浆蛋白者皆是透析中低血压的 好发因子.若透析脱水率超过血浆再填充率, 血浆容量下降导致心脏前负荷 (preload) 不足, 自然引起低血压9 ;

临床研究也发现,透析中血 压下降的幅度,和透析前后体重跟血量的变化 成正相关10 .因此每次透析间体重增重过多的患 者,或医护人员低估病人乾体重,都让脱水需 求增加进而超出细胞内外水份移动所能负荷, 引起透析中低血压.若血流重新分布,如集中 在肠胃道血管中,能有效回流至心脏的血流量 也会减少;

所以透析中进食时也是诱发低血压 的原因之一11 . (三 )电解质:电解质在透析中对血行动力 学的影响,可分成其浓度快速变化引发心律不 整跟电解质本身影响心肌收缩两种机制探讨. 钾离子在透析过程中其浓度的快速变化,常是 透析中诱发心律不整的原因,包括心房颤动、 心室异位搏动、QT 间隔延长等,甚至导致猝死

12 .因心律不整造成的透析中低血压往往是快速 且亟需即时矫正的.和钾离子一样,钙、镁离 子皆会影响心肌细胞的再极化.钙离子浓度的 提高能增加透析患者左心室的收缩力,增加透 析中血行动力的稳定性13 .透析液中重碳酸盐 引致之暂时代谢性碱中毒,可能间接引起短暂 低血钙,造成QT间隔延长、或心肌收缩能力下 降,继而产生低血压14 .近年来镁离子也被发现 能增加心肌和血管的收缩力15 .透析液中镁离 子浓度一般设定在低於正常体内浓度的0.5-1.0 mEq/L,以避免肾衰竭病患体内镁离子的堆积;