PDF《泰康附加祥云康顺 C 款意外伤害医疗保险条款 阅读指引》

10 、除本附加 合同之外的商业性医疗费用补偿型医疗保险、其他政府机构或者社会福利机构获 得该次治疗的医疗费用补偿. 如果被保险人接受保险责任范围内的治疗,且在本附加合同终止日治疗仍未结束 的,对于本附加合同终止日次日零时起

30 日内发生的医疗费用,我们仍在本附加 合同约定的保险责任范围内承担给付保险金的责任.对于本附加合同终止日次日

4 意外伤害指外来的、突然的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件,猝死、自杀以及自伤均不属于意外伤害.

5 医院指国务院卫生行政主管部门医院等级分类中的二级合格或者二级合格以上的社会基本医疗保险规定的定点医院普通部 (不包括其附属的国际医疗、特需医疗、贵宾医疗、外宾医疗或者相类似的部门和科室),不包括以康复、护理、疗养、 戒酒、戒毒或者类似功能为主要功能的医疗机构.

6 当地指被保险人的治疗地.

7 社会基本医疗保险包括城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗保险、城镇居民基本医疗保险.

8 符合通常惯例指与接受医疗服务所在地通行治疗规范、通行治疗方法、平均医疗费用价格水平一致的费用.对是否符合通 常惯例由我们理赔人员根据客观、审慎、合理的原则进行审核;

如果被保险人对审核结果有不同意见,可由双方认同的权 威医学机构或者权威医学专家进行审核鉴定.

9 医学必需指医疗费用符合下列所有条件: (1)治疗意外伤害或者疾病所必需的项目;

(2)不超过安全、足量治疗原则的项目;

(3)由医生开具的处方药;

(4)非试验性的、非研究性的项目;

(5)与治疗所在地普遍接受的医疗专业实践标准一致的项目. 对是否医学必需由我们理赔人员根据客观、审慎、合理的原则进行审核;

如果被保险人对审核结果有不同意见,可由双方 认同的权威医学机构或者权威医学专家进行审核鉴定.

10 公费医疗指公费医疗制度,是国家为保障国家工作人员身体健康而实行的一项社会保障制度.国家通过医疗卫生部门向享 受人员提供制度规定范围内的免费医疗预防. 康顺 C 款意外伤害医疗条款 零时起

30 日后发生的医疗费用,我们不再承担给付保险金的责任. 对于被保险人在本附加合同每一保单年度

11 内发生的合理医疗费用,我们累计给付 的意外医疗保险金之和以基本保险金额为限. 1.4 补偿原则 我们在向受益人给付意外医疗保险金时,若被保险人发生的属于本附加合同保险 责任范围内的医疗费用已通过其他途径获得了补偿,且其他途径的补偿金额与我 们按本附加合同约定给付的意外医疗保险金之和超过了被保险人实际发生的医疗 费用,我们将按被保险人实际发生的医疗费用扣除其他它途径的补偿金额后的余 额向受益人给付意外医疗保险金,即包括本附加合同在内的各种途径所给付的所 有补偿金额之和不得超过被保险人实际发生的医疗费用. (此页正文完)

11 保单年度:从保险合同生效日或者年生效对应日零时起至下一年度保险合同年生效对应日前一日

24 时止为一个保单年度. 如果当月无对应的同一日,则以该月最后一日为对应日. 康顺 C 款意外伤害医疗条款 2. 什么情况我们不赔 2.1 责任免除 因下列情形之一导致被保险人发生医疗费用的,我们不承担保险责任: (1) 在中国境外